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1、肾功能不全 (renal insufficiency)各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。肾功能衰竭 (renal failure),第一节 急性肾功能不全 （acute renal insufficiency, ARI）crush syndromelower nephron nephrosisshock kidney acute tubular necrosis (ATN)acute renal failure (ARF) acute renal insufficiency(ARI),Def
2、inition：急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。,（一）肾前性ARI （循环衰竭）由于肾灌流量急剧下降所引起的ARI(功能性)。 病因：shock; bleeding; crush injury; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection; hepatorenal syndrome.特点： 尿少，比重高，渗透压高尿钠浓度低尿/血肌酐比值高40尿蛋白（
3、）尿沉渣（）甘露醇利尿，效果显著。,（二）肾后性ARI （尿路阻塞）指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARI。 病因：泌尿道周围肿物压迫，结石 ；前列腺病变。 特点：膀胱以上梗阻：双侧早期无肾实质受损；解除梗阻，肾功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。,特点：尿比重低，滲透压低尿钠浓度高尿/血肌酐比值低尿蛋白（+）尿沉渣 管型，细胞碎片甘露醇利尿，效果不明显。,肾前性与肾性急性肾小管坏死的比较,（2）肾血管收缩 原因：儿茶酚胺（catecholamine, CA） 肾素血管紧张素系统（renin-angiotensin system, RAS）激活肾缺血，灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素
4、；缺血、中毒肾小管受损原尿中Na+的重吸收障碍致密斑Na+浓度分泌肾素； 从而激活RAS使AT入球动脉收缩GFR,内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡 前列腺素（prostaglandins, PGs）PGE2肾激肽释放酶激肽系统作用（renal kallikrein-kinins system）其它如：腺苷(adenosine)细胞内Ca2+,皮质、髓质肾单位示意图,小管细胞受损机制ATP产生减少原因：缺血缺氧及代谢底物缺乏;线粒体功能障碍.影响：肾小管主动重吸收功能Na+-K+ ATP酶活性，细胞水肿Ca2+- ATP酶活性,细胞内Ca2+ 线粒体氧化磷酸化功能,Na+-K+ ATP酶活性降
5、低 原因：ADP增加的直接抑制作用ATP的生成减少肾毒物（氨基甙类抗生素）的直接影响 影响：加重细胞内钠水潴留所致细胞水肿，妨碍细胞的代谢与功能,自由基 (free radical)的产生增多与清除 减 少GSH减少GSH的作用：清除自由基; 维持膜的正常 功能; 减少时，磷脂酶激活引起细胞膜结构破坏。磷脂酶活性增加原因：Ca2+ 增加；GSH减少,（2） 肾小管原尿返流ATN且基底膜断裂原尿回漏尿量 间质水肿，压力压迫肾小管、血管阻塞加重、肾小管缺血加重GFR,肾损害加重。,（三）肾小球超滤系数降低（Kf） GFR = Kf P Kf = LpAKf代表Cap膜通透能力，与肾小球毛细血管壁对
6、水的通透性（Lp）和肾小球毛细血管总面积(A)有关；ATII 和 ADH 系膜细胞收缩 A Kf GFR,(一) 少尿型发病经过与代谢紊乱 少尿期 (oliguric phase) 持续时间为7-14天； 少尿：尿量400ml/d,17ml/h无尿：每日尿量在100ml以下。尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低,（1） 氮质血症（azotemia）指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物质的含量增加。以尿素（urea）为主，BUN增加提示肾功能已严重受损。 （2）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,（3）水中毒（water intoxication）原因： 肾排水； ADH分泌；分
7、 解代谢 内生水。影响： 细胞水肿、稀释性低钠血症。,（4）高钾血症*（hyperkalemia） 原因： 排钾组织分解引起钾释放 酸中毒 H+-K+交换低血钠原尿中钠远曲小管K+-Na+ 交换“死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，形成恶性循环。,2. 多尿期 （diuretic phase）特点：尿量增加， 400ml/天 35L/天；水、电解质平衡紊乱，大量失水失 钠，低血压、休克、低钾。持续约2周左右。 意义：尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复的信号。,机制： 新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复。 渗透性利尿 间质水肿消退，肾小管阻塞解除 3. 恢复期（recovery phas
8、e）特点：持续约6月1年；与多尿期间无明显界限； 少尿期越长，肾功能恢复需时越长。ARI, 可逆的病理过程,（二） 非少尿型ARI 1. 概念非少尿型ARI是指患者发生进行性氮质 血症并伴有其它内环境紊乱，但其尿量在 发病初期并不减少，而是正常或略有增加 （400-1000ml/d）。 2. 原因： 同前,3. 特点GFR下降不严重，肾小管部分功能尚存，有浓缩障碍（尿多比重低）。 病程较短， 并发症少，预后较好。无明显多尿期。若治疗不及时或不当，可向少尿型转变。则病情更恶化，预后更差。,四、防治原则,（一）预防,1.控制原发病或致病因素,2.合理用药,3.利尿 降低肾小管内压以增加GFR,第二
9、节 慢性肾功能不全 (Chronic Renal Insufficiency, CRI),各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程称为CRI。,概述,3.矫枉失衡 (trade-off),矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中，因代偿不全而发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，可出现内分泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。,功能不全期 GFR排磷血磷血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH 抑制磷的重吸收尿磷
10、排出 血磷维持正常,衰竭期 GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松, 转移性钙化等),三、功能代谢变化 （一）氮质血症（azotemia）血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量大于28.6mmol/L (40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。,常用指标： 血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）BUN的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指标。GFR60%, BUN略升高，但仍在正常范围；GFR80%, BUN200mg/dl. 与GFR呈反比函数关系,血浆肌酐（plasm
11、a creatinine）与蛋白质的摄入量无关，但早期也是一个不敏感的指标。在临床上常计算肌酐清除率（creatinine clearance rate）来反映肾小球滤过率。能反映肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。 肌酐清除率=（尿肌酐每分钟尿量） / 血浆肌酐浓度,（二） 泌尿功能障碍1. 尿量的变化（1）夜尿（nocturia） （2）多尿（polyuria）尿量大于2000ml/天机制： 代偿性血量GFR；溶质性利尿； 髓质高渗环境破坏浓缩功能（慢性肾盂肾炎) （3) 少尿 尿量低于400ml/天。残存肾单位太少,3. 尿成分的改变（1）蛋白尿（proteinuria）（2）血尿和
12、脓尿血尿：镜下血尿 新鲜尿沉渣光镜下3个RBC/HP或10万/小时尿肉眼血尿 外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块。,（三）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）原因 :早期1. HPO42-, SO42-等尚不发生滁留2. 肾小管泌NH3、H+障碍，NaHCO3重吸收减少，同时伴有NaCl滞留，引起高氯性代酸。 晚期固定酸排出减少引起正常血氯型或混合型代酸。,（四)电解质紊乱 1. Na+肾保钠功能Na+排出“失盐性肾”肾保钠功能+低盐（禁盐）低钠某些伴高血压的CRI病人+高盐（补钠）高钠充血性心衰故对此类病人应控制钠盐的摄入,原因 渗透性利尿 残存肾单位溶质性利尿（尿素）；
13、残存肾单位尿流快,妨碍重吸收 甲基胍的蓄积 抑制肾小管对钠的重吸收,2. K+早期: 血钾可正常（只要尿量不减少）,3.钙、磷代谢障碍高血磷 低血钙,（五） 其它病理生理变化 . 肾性高血压（renal hypertension） 发生率高renin-dependent hypertension sodium- dependent hypertension,2. 肾性贫血（renal anemia）机制 促红细胞生成素减少 血液中毒性物质（如，甲基胍抑制红细胞生成；溶血；出血） 红细胞破坏加速 铁的再利用障碍 出血,3. 出血倾向（hemorrhagic tendency）机制 骨髓内血小板生
14、成受抑 毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3的释放抑制凝血 血小板质的改变（粘附性下降，与血肌酐相关）,4.肾性骨营养不良（renal osteodystrophy） 定义是指CRI时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。,（1）血磷 主要由尿排出，正常时CaP为常数功能不全期 GFR排磷血磷血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH 抑制磷的重吸收尿磷排出 血磷维持正常 衰竭期 GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松, 转移性钙化
15、等),（2) Ca 2+ 原因 高血磷； 血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合，妨碍钙的吸收；VitD代谢障碍；高血磷刺激甲状旁腺C细胞释放降钙素，抑制肠道吸收，引起血钙降低；体内毒素聚集损害肠粘膜影响肠道吸收功能。 影响 手足搐搦*避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。,第三节 尿毒症 (uremia) 一、定义急性、慢性RI发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质、酸碱平衡发生紊乱，以及某些内分泌功能失调；从而引起一系列的自体中毒症状，称 uremia。,二、 功能代谢变化1、N.S脑病、周围神经病变 2、消化道3、心血管系统 4、呼吸系统,5、皮肤6、免疫系统7、代谢紊乱8、内分泌,三、发病机制尿毒症毒素 (uremia toxin)甲状旁腺素（PTH) 胍类化合物（guanidine compound）尿素（urea）胺类（amines）中分子毒性物质其它,甲状旁腺素 原因 Ca2+PTH 分泌肾清除 影响 renal osteodystrophyanemia & bleeding neuron toxicationcadiovascular toxicationparenchyma necrosis,
