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1、Hello !“目标化目标化”镇静镇静许汪斌许汪斌昆明医科大学第一附属医院重症医学科昆明医科大学第一附属医院重症医学科传统意义上，传统意义上，ICUICU镇痛和镇静的目标：镇痛和镇静的目标：促进机械通气促进机械通气防止患者和医务人员受伤防止患者和医务人员受伤避免镇痛镇静不足而导致的心理和生理上的不良影响。避免镇痛镇静不足而导致的心理和生理上的不良影响。对很多对很多ICUICU患者来说，药物引起的昏迷一直被认为患者来说，药物引起的昏迷一直被认为是一种是一种“仁慈仁慈”的治疗目标。的治疗目标。但是这种策略会导致死亡率的增加，延长插管时间和但是这种策略会导致死亡率的增加，延长插管时间和ICUICU住
2、院天数，可能导致长期神经心理功能障碍和功能住院天数，可能导致长期神经心理功能障碍和功能衰退。衰退。最佳的疼痛管理，维持低水平镇静状态，谵妄监最佳的疼痛管理，维持低水平镇静状态，谵妄监护和预防，以此三者为结合的护和预防，以此三者为结合的ICUICU规范可能是避免规范可能是避免过度镇静并发症的最好方案。过度镇静并发症的最好方案。监护疼痛、镇静深度、谵妄，应该使用有效和可信赖监护疼痛、镇静深度、谵妄，应该使用有效和可信赖的工具。的工具。患者应该提前接受治疗疼痛的有效方案。患者应该提前接受治疗疼痛的有效方案。只要是有必要，患者必须接受镇静。只要是有必要，患者必须接受镇静。镇静剂应该被严格滴定，以保证患
3、者保持反应和意识。镇静剂应该被严格滴定，以保证患者保持反应和意识。RikerRiker镇静躁动评分（镇静躁动评分（SASSAS）RichmondRichmond镇静躁动评分（镇静躁动评分（RASSRASS） RamsayRamsay评分（评分（核心是轻叩眉间反应敏捷核心是轻叩眉间反应敏捷）肌肉活动评分法（肌肉活动评分法（MAASMAAS）明尼苏达镇静评估工具明尼苏达镇静评估工具镇静的程度：镇静的程度：轻度镇静：轻度镇静：可被唤醒并遵嘱简单动作，可以对以下任何三个指令做出反应：可被唤醒并遵嘱简单动作，可以对以下任何三个指令做出反应：睁眼，保持眼神交流，握手，伸舌，扭动脚趾。睁眼，保持眼神交流，握
4、手，伸舌，扭动脚趾。深度镇静：深度镇静：轻叩轻叩眉间没有睁眼，而对强痛刺激有去除眉间没有睁眼，而对强痛刺激有去除/ /或定位。或定位。ICUICUICUICU常用的镇静药物：常用的镇静药物：常用的镇静药物：常用的镇静药物：苯二氮卓类：咪达唑仑。苯二氮卓类：咪达唑仑。苯二氮卓类：咪达唑仑。苯二氮卓类：咪达唑仑。丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚中枢性中枢性中枢性中枢性-受体激动剂：右美托咪定。受体激动剂：右美托咪定。受体激动剂：右美托咪定。受体激动剂：右美托咪定。镇静药物的选择镇静药物的选择 全球各国镇静调查汇总全球各国镇静调查汇总国家国家/发表表时间研究人群研究人群最常用的最常用的镇静静剂欧洲欧洲200
5、1647位医生位医生咪达咪达唑仑丙泊酚丙泊酚法国法国20071381 位患者位患者咪达咪达唑仑丙泊酚丙泊酚法国法国2010228个个ICU咪达咪达唑仑丙泊酚丙泊酚澳大利澳大利亚200547个个ICU咪达咪达唑仑丙泊酚丙泊酚澳大利澳大利亚2009348位位 ICU 医医护人人员咪达咪达唑仑=丙泊酚丙泊酚加拿大加拿大2006273位医生位医生咪达咪达唑仑丙泊酚丙泊酚=劳拉西泮拉西泮美国美国2003393个个ICU 474位医生位医生72 h：劳拉西泮拉西泮美国美国2009904位位ICU医医疗人人员苯二氮卓苯二氮卓类丙泊酚丙泊酚巴西巴西20081015位位ICU医生医生咪达咪达唑仑丙泊酚丙泊酚中国
6、中国200831个个ICU（163位位MV患者）患者）咪达咪达唑仑丙泊酚丙泊酚马来西来西亚200737个个ICU咪达咪达唑仑马格里布格里布200550个个ICU咪达咪达唑仑丙泊酚丙泊酚理想与现有的镇理想与现有的镇静药物静药物理想镇静药物条理想镇静药物条件件安定安定咪达唑仑咪达唑仑丙泊酚丙泊酚右美托咪定右美托咪定起效快起效快X X清除快清除快X X代谢方式不依赖代谢方式不依赖肝肾功能肝肾功能X X X XX X X X抗焦虑和遗忘作抗焦虑和遗忘作用可预测用可预测X XX X X X对呼吸循环抑制对呼吸循环抑制小小X X X XX X X X X X性价比高性价比高X X X X X X药药代代动
7、动力力学学药效学药效学安全性安全性经济学经济学镇静药物的起效、镇静药物的起效、清除和代谢清除和代谢作用作用安定安定咪达唑仑咪达唑仑丙泊酚丙泊酚右美托咪定右美托咪定起效时间起效时间25min25min3040S15min分布半衰期分布半衰期20-120h2530min24min6min清除半衰期清除半衰期20-120h1.52.5h3060min2h代谢代谢肝脏代谢，有肝脏代谢，有肠肝循环肠肝循环肝肾代谢，肝肝肾代谢，肝肾损伤者及老肾损伤者及老年患者减量年患者减量肝脏代谢肝脏代谢肝脏代谢，肝脏代谢， 肾肾功能不全者不功能不全者不调整剂量调整剂量镇静药物的遗忘镇静药物的遗忘作用作用Acta Ana
8、esthesiol Taiwan. 2006 ;44:93.Intensive Care Med,1997;23:1258. 咪达唑仑的顺行性遗忘是所有镇静药物中最好的咪达唑仑的顺行性遗忘是所有镇静药物中最好的应用镇静药物后应用镇静药物后患者的苏醒患者的苏醒咪达唑仑咪达唑仑n=28丙泊酚丙泊酚n=35P镇静时间镇静时间(hr)16.11.914.00.50.13镇静效率镇静效率(%)66.974.2NS脱机时间脱机时间(hr)4.30.53.50.20.20ICU停留时间停留时间(d)3.10.22.80.20.36费用费用()10.51.945.45.40.001对于短时镇静对于短时镇静(2
9、4hr)( 1 mm，QTc延长，心肌酶轻度升高延长，心肌酶轻度升高（troponin- 0.19 ng/mL），），SBP从从 125 mm Hg快速下降到快速下降到80 mm Hg。急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO2 0.6。严重的左心功能不全（心脏射血分数严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），），Swan-Ganz 导管监测：导管监测：CO 1.9 L/min, SvO2 44%。SAH所导致的心、肺功能损伤所导致的心、肺功能损伤SAH在发病后在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持
10、小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。个月。儿茶酚胺的大量释放：儿茶酚胺的大量释放：动物实验：动物实验：去除支配心脏的交感神经、或经去除支配心脏的交感神经、或经-阻滞剂预处理后，动物阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于的心脏可免于SAH所导致的损伤。所导致的损伤。临床研究：临床研究：SAH发病后尽快给予发病后尽快给予-阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。肌损伤的并发症。儿茶酚胺的大量释放：儿茶酚胺的大量释放：动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈动物
11、实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈200 1000倍倍的增加。的增加。颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症：（颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症：（propranolol + gabapentin）治疗有效。）治疗有效。隆德概念（隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称新的治疗概念，又称“隆德概念隆德概念”：以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP
12、）。瑞典隆德大学医院神经外科的瑞典隆德大学医院神经外科的NordstromCH.和麻醉和麻醉ICU的的GrandePO.两位医生两位医生1990年共同创立的。年共同创立的。隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点1.1.控制脑容量：控制脑容量：a. a. 降低毛细血管的静水压。降低毛细血管的静水压。b. b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢。降低机体的应激水平及脑的能量代谢。c. c. 直接降低脑血容量。直接降低脑血容量。隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点1 1a.a.降低毛细血管的静水压：降低毛细血管的静水压：降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压维持脑的灌注压
13、在维持脑的灌注压在50 mm Hg (metoprolol + clonidine)NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点1b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢
14、：降低机体的应激水平及脑的能量代谢： Midazolam + Fentanyl + Thiopental + （metoprolol + clonidine）隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点1c. 维持脑血流量的基础之上，降低脑血容量：维持脑血流量的基础之上，降低脑血容量： Thiopental +Dihydroergotamine 隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点2. 增加经毛细血管的水吸收：增加经毛细血管的水吸收：a. 维持正常血容量，适度的液体负平衡维持正常血容量，适度的液体负平衡 速尿速尿1-3 mg/hrb. 维持胶体渗透压维持胶体渗透压 血浆白蛋白血浆白蛋白 40 g/L
15、Hb 12.5 g%隆德概念的治疗要点隆德概念的治疗要点以降低脑的能量代谢为基础，控制脑的灌注压（以降低脑的能量代谢为基础，控制脑的灌注压（CPP）：（Antistress + Low-dose thiopental）Low-calorie enteral nutrition（15-20 kcal/kg/day） Midazolam 5-20 mg/h+Low-dose thiopental 0.5-3 mg kg-1 h-1 + Fentanyl 2-5 g kg-1 h-1 + 1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mg kg-1 24h-1 iv.+ 2-ago
16、nist clonidine 0.4-0.8 g kg-1 h-1 4-6 iv.隆德概念的隆德概念的“捆绑捆绑”式治疗：式治疗：颅脑创伤病人的气管插管前用药（颅脑创伤病人的气管插管前用药（LOAD）：）：Lidocaine （1.5 mg/kg） +Opioid + Atropine （ 10岁的儿童岁的儿童） + Defasciculation药品药品剂量剂量吗啡吗啡10 30 g/kg/hr芬太尼芬太尼2 3 g/kg/hrLorazepam0.025 0.05 mg/kg/hr咪达唑仑咪达唑仑0.05 0.15 mg/kg/hrPentobarbital 1 2 mg/kg/hr得普利
17、麻得普利麻1 3 mg/kg/hr右美托咪定右美托咪定0.25 0.75 g/kg/hr氯胺酮氯胺酮1 2 mg/kg/hr儿科的用药剂量儿科的用药剂量计划镇静（目标镇静计划镇静（目标镇静 + “+ “每日唤醒每日唤醒”）：）：“每日唤醒每日唤醒”：每天早上每天早上7:45 8:00停止所有的镇静药物，停止所有的镇静药物，30分钟分钟后进行后进行“唤醒唤醒”评估。评估。“清醒清醒”标准：标准：呼唤睁眼呼唤睁眼 + + 眼球的闻声运动眼球的闻声运动 + + 遵嘱握拳遵嘱握拳。若未符合上述若未符合上述“清醒清醒”标准，减少标准，减少50%的镇痛药物，的镇痛药物，30分钟分钟后再进行后再进行“唤醒唤
18、醒”的评估。的评估。若出现明显的躁动，应即时终止若出现明显的躁动，应即时终止“唤醒唤醒”方案。方案。然后重新以停药前剂量的然后重新以停药前剂量的0.5倍开始镇静，调整剂量直至达到目标镇静。倍开始镇静，调整剂量直至达到目标镇静。（Ramsay评分评分4 4 5 5级：病人入睡，轻叩其眉间反应敏捷。）。级：病人入睡，轻叩其眉间反应敏捷。）。除外：除外：ARDS、血液动力学不稳定、以及高颅内压的病人。、血液动力学不稳定、以及高颅内压的病人。咪达唑仑（咪达唑仑（10 mg/ /支）：支）：咪达唑仑的药液配制：咪达唑仑的药液配制：50 ml的溶液：生理盐水（的溶液：生理盐水（ml）+ + 咪达唑仑咪达唑
19、仑5支，药液的浓度为支，药液的浓度为1 mg/ml。泵注的剂量泵注的剂量0.05 0.15 mg/kg/hr（2.5 7.5 mg/hr），满足泵满足泵注的速度注的速度1 ml/hr = 1 mg/hr。咪达唑仑咪达唑仑2 5 ml 微泵推注微泵推注q5 15min，重复直至躁动控制，然后以，重复直至躁动控制，然后以2.5 ml/hr的速的速度开始泵注，每度开始泵注，每15min以以2.5 ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。若咪达唑仑持续泵注若咪达唑仑持续泵注5天，应至少在脱机拨管前一天用得普利麻替换咪达唑仑。天，应至少在脱机拨管前一天用得普利麻
20、替换咪达唑仑。咪达唑仑持续使用咪达唑仑持续使用5天，每天以天，每天以2.5 ml/hr的速度减量。的速度减量。休克患者安全镇静药物选择专家意见休克患者安全镇静药物选择专家意见选择择对循环影响较小的镇静药物休克患者最佳镇静药物推荐为氯胺酮+咪达唑仑咪达唑仑能有效降低氯胺酮的精神和椎体外系副作用休克患者镇静药物选择应个体化癫痫的治疗方案癫痫的治疗方案氨茶碱可快速逆转丙泊酚所导致的术后长时间的残余睡眠氨茶碱可快速逆转丙泊酚所导致的术后长时间的残余睡眠. .1981年年Stirt报告氨茶碱可以拮抗安定类药物的促眠作用，其机制推报告氨茶碱可以拮抗安定类药物的促眠作用，其机制推断是抑制中枢性腺苷受体。断是
21、抑制中枢性腺苷受体。全身麻醉病人术中用全身麻醉病人术中用BIS监测，静脉输注腺苷可增强静脉麻醉药物的监测，静脉输注腺苷可增强静脉麻醉药物的促眠效益。促眠效益。临床研究表明，低剂量的氨茶碱（临床研究表明，低剂量的氨茶碱（1 2 mg/kg）可以快速安全逆转）可以快速安全逆转安定类、巴比妥类、以及吗啡类药物的镇静作用。安定类、巴比妥类、以及吗啡类药物的镇静作用。Satoru Sakurai, et al. Satoru Sakurai, et al. aminophyllineaminophylline reversal of prolonged postoperative reversal of prolonged postoperative sedation induced by sedation induced by propofolpropofol. J . J AnesthAnesth (2008) 22: 86-88. (2008) 22: 86-88.Thanks for your attention
