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1、猩 红 热 Scarlet fever,苏州市立医院（东区）儿科张 晟,01,02,了解猩红热的病因、临表、诊治,鉴别诊断：猩红热与川崎病猩红热皮疹与其他皮疹,病例,入院记录 姓 名：肖语彤 职 业：无 性 别：女 工作单位：无 年 龄：6岁 住 址：香城花园 婚 姻：未婚 供史者（注明与患者关系）：患者母亲 出生地：苏州 入院日期：2016-04-01 , 15:00 民 族：汉族 记录日期：2016-04-01 , 15:34 主诉：发热三天，皮疹二天。 现病史：患儿三天前无明显诱因出现发热，体温达38.5左右，无畏寒、寒颤，无肢体抽搐，无咳嗽咳痰，无呕吐腹泻，二天前出现皮疹，逐渐蔓延至躯
2、干、四肢，为粟粒样红色皮疹，压之褪色，今来我院，查血常规示WBC15.6*109/l、CRP16.3mg/l，现为进一步诊治以“急性扁桃体炎、猩红热样皮疹“收入院。病程中患儿精神可，食纳欠佳，睡眠可，大小便正常。 既往史：患儿既往体质可，否认“咳喘“病史，无湿疹史，否认“肝炎、结核“等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认特殊食物过敏史，有“头孢菌素”过敏史。,病例,个人史：出生史：G1P1,孕足月顺产，否认宫内窘迫及生后窒息史。喂养史：母乳喂养，4月添加其他食物,1岁过渡为普食。生长发育史：3个月抬头，6月会坐，7月出牙，13月能独立行走。智力发育正常。预防接种史：按计划预防接种疫苗。
3、家族史：父母非近亲结婚；否认直系亲属哮喘史，否认家族遗传病史、无传染性疾病接触史。,病例,体格检查 T：38.7 P：120次/分 R：21次/分 W：20kg神志清,精神可，全身皮肤密集粟粒样红色皮疹，突出皮面，压之褪色，双侧颈部触及少许肿大淋巴结，黄豆样大小，可活动，无触痛，头颅无畸形，双瞳等大等圆，光反应灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇干裂，唇不绀，杨梅舌，咽红，扁桃体-肿大，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸廓无畸形，呼吸平稳，未见吸气性三凹征，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心界不大，心率120次/分，律齐，心音中，各瓣膜听诊区未及明显杂音，腹软，无压痛，无
4、反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及，脊柱无侧弯，四肢无畸形，指（趾）端无蜕皮，肛周无蜕皮，双下肢无水肿，巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。,病例,血常规（2016-04-01，本院）：WBC 15.6109/L,N 75%，CRP 16.3mg/L。初步诊断：急性扁桃体炎猩红热样皮疹* 出院诊断：急性扁桃体炎、链球菌感染、支原体感染,病例,住院经过：入院后完善常规检查，予其仙抗感染，维生素C补液，检查结果见：抗链球菌溶血素（ASO）+生化组套（病房）：肌酐，40.0umol/L，尿素氮，4.99mmol/L，抗链球菌溶血素0，=1.030 ，尿白细胞，+-，尿酮体，2+，白细胞(沉渣)，
5、30.00/uL，镜检白细胞，0-2/HP，维生素C，=5.7mmol/L；皮肤科华纲主任会诊后认为不能排除猩红热和川崎病，对症处理，继续抗过敏、抗感染治疗，外用炉干石洗剂止痒，复方蛇脂软膏涂口周及肛周滋润皮肤粘膜，复查C-反应蛋白(超敏)+血常规：白细胞，9.0*109/L，中性粒细胞%，63.2%，C-反应蛋白(超敏)，2.6mg/L； 血沉：14.0mm/H； 免疫球蛋白：免疫球蛋白A，1.20g/L，免疫球蛋白M，1.1g/L，免疫球蛋白G，9.7g/L；肺炎支原体抗体IgG，235.01Au/mL，肺炎支原体抗体IgM，2.41S/co；支原体感染明确。心超无明显异常，加舒萨林联合其
6、仙加强抗感染，EB病毒，3.68*103IU/ml，考虑病毒携带。经抗感染治疗，现病情明显好转，体温正常，皮疹基本消退，复查抗链球菌溶血素0，480.0kIU/L，尿常规正常。诊断急性扁桃体炎、链球菌感染、支原体感染诊断明确今复查心超无异常，现患儿病情好转，一般状况良好，今予以出院。,概述,A组型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病 临床特征：发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹、疹后脱屑 病后可出现变态反应性心、肾、关节并发症 链球菌感染后的不同表现：咽峡炎、丹毒、猩红热（对红疹毒素不具有免疫力者发生皮疹）,病原学,病原体： A组型溶血性链球菌 形态：革兰染色阳性（G+)。有荚膜，无运动力、芽胞
7、或鞭毛 培养：在含血的培养基上易生长，产生完全溶血（ 型溶血） 分型：根据菌体细胞壁上所含多糖抗原（C）分19个组，A组根据表面抗原M分为80个血清型 抵抗力：对热及干燥抵抗力较弱。对一般消毒剂敏感。在痰及脓液中可生存数周,病原学,毒力： M蛋白对中性粒细胞和血小板具有免疫毒性作用 M蛋白和细菌荚膜抗吞噬 脂壁酸（LTA)亲和力、粘附于人的上皮细胞 红疹毒素和酶类 红疹毒素可导致发热、皮疹，抑制吞噬系统功能，影响T细胞功能及触发Schwartznan反应 链激酶、道激酶溶解血块或阻止血浆凝固 透明质酸酶、扩散因子利于细菌在组织内扩散 溶血素O及S对白细胞和血小板有毒性,流行病学,传染源：病人和
8、带菌者 传播途径：主要是空气飞沫传播。外科型或产科型猩红热经皮肤伤口或产道感染,流行病学,人群易感性：普遍易感。 抗菌免疫： 有型特异性，型间无交叉免疫，可再感染A组型溶血性链球菌 抗毒免疫：红疹毒素有5种血清型，型间无交叉免疫，猩红热可再患。 流行特点： 季节性温带为冬春季节 好发年龄5-15岁 临床表现轻症化:抗生素应用、变异、抵抗力,临床表现,潜伏期：2-3天（1-7天） 特征性表现：三主症 发热中毒症状 咽峡炎 全身弥漫性鲜红色皮疹，疹后脱屑,临床表现,发热：持续性，伴有一般中毒症状，发热的高低及热程于皮疹的多寡及其消长相一致 咽峡炎：咽痛、局部充血、脓性渗出物。可先于皮疹出现,临床表
9、现,皮疹： 出疹时间：发热第2天开始发疹 出疹顺序：耳后、颈、上胸部 24小时内蔓及全身 典型皮疹：弥漫性充血的皮肤上出现分布均匀的针尖大小的丘疹 粟粒疹：带有白色脓头，不易破溃 线状疹（Pastia线）:皮肤皱褶处皮疹密集或摩擦出血 出血性皮疹：严重病例 口周苍白圈：颜面部充血，无皮疹，口周充血不明显,皮疹,线状疹,口周苍白圈,口周苍白圈,临床表现,皮疹： 48小时达高峰 退疹顺序：依出疹顺序消退 退疹时间：2-3天内退尽，重者可持续1周 疹退后皮肤脱屑：皮疹越多越密脱屑越明显，片状脱皮 草莓舌：发疹同时舌乳头肿胀，初期被白苔，杨梅舌： 2-3天后舌苔脱落，称杨梅舌 自然病程约1周,实验室检
10、查,血常规：白细胞总数增高，中性粒细胞常在80%以上 尿常规：注意尿蛋白、红细胞及管型 细菌学检查：咽拭子或其他病灶分泌物培养有型溶血性链球菌生长。免疫荧光法快速诊断,并发症,早期应用抗生素，并发症少见 化脓性并发症：化脓性淋巴结炎、中耳炎 中毒性并发症：中毒性心肌炎、中毒型肝炎 变态反应性并发症：病程2-3周。风湿病、肾小球肾炎、关节炎,诊断,流行病学资料：流行情况，接触史 临床表现：发热、第2日出疹，典型皮疹，疹退脱屑，咽峡炎 实验室检查：病原学检查阳性红疹毒素试验：发病早期阳性，恢复期转阴,鉴别诊断,川崎病 皮肤粘膜淋巴结综合症，是一种以全身血管炎变为主要病理的急性发热性出疹性小儿疾病。
11、 主要症状 常见持续性发热，大于5天，体温常达39以上，抗生素治疗无效。常见双侧结膜充血，口唇潮红，有皲裂或出血，见杨梅样舌。手中呈硬性水肿，手掌和足底早期出现潮红，10天后出现特征性趾端大片状脱皮，出现于甲床皮肤交界处。还有急性非化脓性一过性颈淋巴结肿胀，以前颈部最为显著，大多在单侧出现，稍有压痛，于发热后3天内发生，数日后自愈。发热不久（约14日）即出现斑丘疹或多形红斑样皮疹，偶见痱疹样皮疹，多见于躯干部，但无疱疹及结痂，约一周左右消退。,鉴别诊断,日本MCLS研究委员会（1984年）提出此病诊断标准应在下述六条主要临床症状中至少满足五条才能确定： 不明原因的发热，持续5天或更久；双侧结膜
12、充血；口腔及咽部粘膜弥漫充血，唇发红及干裂，并呈杨梅舌；发病初期手足硬肿和掌跖发红，以及恢复斯指趾端出现膜状脱皮； 躯干部多形红斑，但无水疱及结痂； 颈淋巴结的非化脓性肿胀，其直径达1.5cm或更大。 但如二维超声心动图或冠状动脉造影查出冠状动脉瘤或扩张，则四条主要症状阳性即可确诊。,鉴别诊断,川崎病的治疗： 1.丙种球蛋白 近年研究已证实早期静脉输入丙种球蛋白加口服阿司匹林治疗可降低川崎病冠状动脉瘤的发生率。必须强调在发病后10天之内用药。用法为每日静脉滴注丙种球蛋白400mg/kg，24小时输入，连续4天；同时加口服阿司匹林50100mg/kgd，分34次，连续4天，以后闰至5mg/kgd
13、，顿服。 2.阿司匹林 早期口服阿司匹林可控制急性炎症过程，减轻冠状动脉病变，但尚无对照研究表明阿司匹林治疗能降低冠状动脉瘤的发生率。服用剂量每天30100mgkg，分34次。日本医生倾向于用小剂量，其依据是在是在川崎病急性期服大剂量者认为急性患者对阿司匹林吸收减低和清除增加，用大剂量才能达到抗炎效果。服用14天，热退后减至每日35mg/kg，一次顿服，丰收到抗血小板聚集作用。 3.皮质激素 一向认为肾上腺皮质激素有较强的抗炎作用，可缓解症状，但以后发现皮质激素易致血栓形成，并妨碍冠状动脉病变修复，促进动脉瘤形成，故不宜单用强地松等皮质激素治疗。除非并发严重心肌炎或持续高热重症病例，可联合应用
14、强地松和阿司匹林治疗，为控制川崎病的早期炎症反应一般不单用皮质激素。,鉴别诊断,麻疹,风 疹,幼儿急疹,肠道病毒感染皮疹,治疗,病原治疗：早期治疗可缩短病程，减少并发症。 首选药物：青霉素 青霉素是治疗猩红热和一切链球菌感染的常选药物，早期应用可缩短病程、减少并发症，病情严重者可增加剂量。为彻底消除病原菌、减少并发症，疗程至少10天。对青霉素过敏者可用红霉素或头孢菌素。严重时也可静脉给药，疗程710日。 并发症治疗：对变态反应性并发症也要抗生素病原治疗,预防,控制传染源：病人6日隔离治疗，接触者医学观察7天。 切断传播途径：避免到人群密集地，戴口罩 保护易感人群：苄星青霉素预防性肌注。,OVER 感谢听完看完祝各位前程似锦 不忘初心 ！,
