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1、2018/10/7,8年制,小 儿 结 核 病 (tuberculosis for children),2018/10/7,8年制,一. 概况,结核病是由结核杆菌引起的慢性传染性疾病严重危害人们健康的疾病感染率高,Source: WHO 2002.,Estimated TB Incidence Rates, 2000,2018/10/7,8年制,国内外流行状况 (WHO Report 2002),世界总人口的1/3有潜在TB感染 the most populous countries of Asia: Bangladesh, China, India, Indonesia and Pakist
2、an account for half (48%) of the new cases that arise every year. 中国 150万/年，西部12省、市、自治 区比全国平均高24.4%,Dye C. Global epidemiology of tuberculosis. Lancet 2006; 367: 938940.,2018/10/7,8年制,小儿结核病的概况,结核病逐渐增加，WHO估计2000-2020年，将有近十亿的人新感染 儿童结核病的增长速度从占所有结核病人的5%发展到占40% 小儿结核病与成人结核病有很大的不同 小儿结脑的死亡率10%，成活者神经系统后遗症80%
3、,WHO. Global tuberculosis control. Geneva, Switzerland: WHO, 2001.Donald PR. Childhood tuberculosis: out of control? Curr Opin Pulm Med 2002; 8: 17882.,2018/10/7,8年制,年龄与结核菌感染后的转归,2018/10/7,8年制,原因:,HIV流行 发达国家发病急剧上升 HLA-BW35抗原者发生TB高达7倍 TB耐药菌增加平均39.9% (初治耐药31.7%, 复治耐药47.8%),2018/10/7,8年制,二.病因及发病机理,病原分枝
4、杆菌 抗酸性 生长缓慢，37C培养4-6周 分型：牛型和人型,2018/10/7,8年制,传染途径,呼吸道为主要传播途径 消化道感染很少 皮肤及胎盘传播极少,2018/10/7,8年制,发病机理,呼吸道,TB,进展,血行播散,2018/10/7,8年制,结核菌在儿童中的三种表现形式,TB,暴露 Exposure,感染Infection,病人 Disease,2018/10/7,8年制,暴露 Exposure ：,与结核病人接触后，PPD皮试（-），胸片和症状体征（-），三月后PPD皮试可能阳性，成为感染者。在5岁的小儿可能在PPD皮试尚未反应的三月内发展成为严重的结核病（包括结核性脑膜炎和粟粒
5、性结核。在5岁的小儿主张INH预防治疗，直到感染排除。,2018/10/7,8年制,感染 Infection：,PPD皮试呈阳性反应无临床症状和体征胸片正常或在肺实质和局部淋巴结纤维化或钙化,2018/10/7,8年制,病人 Disease：,临床上具有结核病的症状、体征和胸片的改变。临床表现的轻重和胸片的改变与患儿对TB菌的反应、感染TB菌的量有关，前者更为重要。未治疗的小儿结核感染，40-50%在1-2年内发展成为结核病。,2018/10/7,8年制,儿童接触结核菌后的表现形式,2018/10/7,8年制,儿童TB的特点,浓厚感染 对TB菌高敏 淋巴系统广泛受累 全身播散-肺外结核 预后并
6、非良性-青春期复发率高达12.7% 硬结 红晕=硬结,2018/10/7,8年制,方法:,2018/10/7,8年制,结果观察: Read reaction 48-72 hours after injectionMeasure only indurationRecord reaction in millimeters 结核菌素试验假阴性为10-25%,2018/10/7,8年制,3. 临床意义:,阳性反应 阴性反应真阴性 假阴性接种过卡介苗 未感染过结核 免疫抑制 结核感染 感染早期(4-8周) 试剂和操作技术 活动性感染,2018/10/7,8年制,结核菌素试验假阴性反应和假阳性反应的因素,
7、Pediatric Tuberculosis Collaborative Group latent tuberculosis infection, tuberculin skin test, children, adolescents, pediatrics, tuberculosis Pediatrics 2004;114:1175201.,2018/10/7,8年制,疫苗反应与自然感染,疫苗反应 自然感染局部反应 弱(5-9) 强(10) 硬结形态 软 色浅 边缘不整 硬 色深 边缘清楚 持续时间 短 长,2018/10/7,8年制,TB SKIN TEST,该试验是唯一发现无症状感染的
8、阴性结果不能排除结核病，10%的结核病儿为阴性，治疗后转阳 婴儿接种BCG，80-90%在5岁时为阴性 儿童期接种BCG，80-90%在15岁时为阴性,2018/10/7,8年制,Interpretation of tuberculin skin test reactions,2018/10/7,8年制,实验室检查,1. 病原学:寻找结核菌,涂片敏感性30-40% (死菌)培养结核菌,6-8周BACTEC系统 标准化培养系统 原理: 测定分枝杆菌的产物.用于快速鉴别TB菌群与非典型分枝杆菌,分析生长指数.,2018/10/7,8年制,在小儿结核病中结核菌的检出率很低直接涂片检查为95%阴性；在
9、小儿结核菌培养阳性率低，在条件最好的阳性率约是40%左右肺外结核的阳性率50%。,Guillermo E. S, Tracy L. S, Rosa C, Patricia S, Msi L M F, Gilberto C,Carlos V, Marianella L，Sonia MJ，Richard O, Robert H. G, Matthew J. T, and the Working Group on TB in eruii。Pulmonary Tuberculosis in Children in a Developing Country Pediatrics 2001;108;448
10、-453,2018/10/7,8年制,提高结核菌的检出率,提倡清晨胃液查抗酸杆菌，其敏感性25-30%，特异性90-99% 阳性率30-50%， 婴儿可达70%。 i Berean K, Robert FJ. The reliability of acid fast stained smears of gastric aspirate. Tubercle 1988, 69 : 205-8. ii Vallejo J, Ong L, Starke J. Clinical features, diagnosis and treatment of tuberculosis in infants. P
11、aediatrics 1994; 94: 17.,2018/10/7,8年制,支气管镜检在小儿TB 中的诊断意义,有争议 阳性率低于胃液检查，除非是支气管内膜结核和排除其他肺部疾病,SMITH KC. Tuberculosis in children. Curr Probl Pediatr 2001;31(1):1-30. STARKE JR. Tuberculosis in infants and children. In: Schloss-berg D ed: Tuberculosis and nontuberculous infections- 4th ed. WB Saunders C
12、ompany, Philadelphia, 1999,2018/10/7,8年制,小儿结核病以病原学为主要依据作出诊断是不现实的,2018/10/7,8年制,2.免疫学检测,评价:未取得满意的结果 1.抗体: 假阴性 (1) 免疫复合物的存在(2) 局灶化TB病人,细胞免疫发育良好的TB病人(3) 抑制性T细胞的增加,2018/10/7,8年制,假阳性: 相关抗原或决定簇的原故(1) 广泛的TB感染(2) 非TB分枝杆菌的感染(3) 组织共同的交差感染 2 抗原:痰或其他临床标本的TB菌抗原更有意义,2018/10/7,8年制,血沉：,曾作为协助诊断结核病活动性的重要指标之一， 研究中发现在活
13、动性结核的病儿中，有1/3人的血沉在正常范围内i Al-Marri MR, Kirkpatrick MB. Erythrocyte sedimentation rate in childhood tuberculosis: is it still worthwhile? Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 237-9.,2018/10/7,8年制,X线检查,胸部：发现肺部和纵隔的淋巴结病变，以及粟粒样改变。 脑CT对发现中枢神经系统的病变，如结核性脑膜炎和结核瘤有很大的帮助,2018/10/7,8年制,注意同时进行后前位和侧位， CT可显示X胸片显示不清楚的改变。,i
14、 Smuts NA, Beyers N, Gie RP. Value of the lateral chest radiograph in tuberculosis in children. Pediatr Radiol. 1994;24:47880 ii Neu N, Saiman L, San Gabriel P. Diagnosis of pediatric tuberculosis in the modern era. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1226,2018/10/7,8年制,敏感性3040%。在没有胸片或临床结核病证据时，有高达39%的小儿阳性
15、 不能单纯靠PCR方法检测阳性来诊断小儿结核病,Newer diagnostic modalities for tuberculosis. Indian Journal of Pediatrics. 71(3):221-7, 2004 Mar. Lodha, Rakesh. Kabra, S K.,聚合酶链反应（PCR）,2018/10/7,8年制,新的诊断方法：免疫学诊断：,早期分泌性目标抗原（early secretory antigenic target ，ESAT）的检测：ESAT 6是一种由结核杆菌复合体所表达的特异性分泌性抗原，是人结核杆菌的特异抗原，采用酶联免疫斑点法（Enzyme-linked immunospot，ELISPOT），通过检测由ESAT-6特异的T细胞分泌的IFN-来确定结核病的诊断,区别BCG接种。 目前尚无ELISPOT方法诊断儿童结核病的研究资料。,
