原发性痛经课件

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1、郝医生优生优育系列讲座之第十九讲原发性痛经 大家好，我是郝医生。 我们继续讲述孕前常见病与多发病，这一讲，我们讨论痛经中的原发性痛经。 痛经，是指经期前后或行经期间，出现下腹部明显疼痛，并有全身不适，以致影响正常的学习、工作和生活。 痛经分为原发性和继发性两种。经过详细妇科临床检查未能发现盆腔器官有明显异常的，并且是在月经初潮后不久就有的，称原发性痛经，也叫功能性痛经。有异常、有生殖器官明显病变的，在初潮的时候并没有痛经，行经几年之后又有的痛经，也就是继发性痛经。这一讲我们来讨论前者。 痛经的发病率很高，但世界各地痛经的统计数据相差很大，占3080，差别这么大，主要是由于统计的标准不一样，而且

2、每个人对疼痛的客观评价也就是疼痛的阈值不一样。 按照中国样本最大的调查数据，痛经的发生率占调查人群的33.19，也就是调查人群的1/3，其中轻度占45，中度占41，重度占14。重度的患者基本上都严重影响日常活动，其中更有超过半数以上的每个周期都会因为痛经而误工、误课。 青春期女孩原发性痛经超过50。国外的报道要大大高于国内。但似乎近年来的报道数据正渐渐在与国际接轨。 原发性痛经最常见于25岁以下未婚未产的妇女，大多在初潮后624个月内发病，1618岁时达到发病高峰，一般到了育龄、婚后、产后会缓解，甚至症状完全消失。 一，原发性痛经的原因 原发性痛经的病因，目前没有完全明了，仅仅验证了一部分。

3、大家首先要明白一点，我们体内的器官的疼痛，是有区别的，比方说，心脏，你刺一刀它不会感觉到疼痛，有人被刺一刀以后感觉没事回家睡觉后就醒不过来了，这样的案例有很多，心脏对缺血缺氧敏感，稍微缺血，也就是供血不足，就容易出现心绞痛；肠子对刀割、,刀刺也浑然不觉，缺氧缺血也感觉不到，它对于扭转和移位就非常敏感，很多人上小学的时候，大网膜发育不好，肠子在肚子里容易移位，跑着跑着就肚子痛得要命，过一会又好了；输尿管对结石敏感，一旦有尿路结石，就疼得要命，大家看，脏器的疼痛原因是不一样的。而子宫同心脏差不多，是对于缺血缺氧敏感。只要子宫缺血缺氧，它就容易疼痛。 我们来看看造成原发性痛经的原因： 1.前列腺素合

4、成增多。 月经期，正常人的子宫都会有或多或少的收缩，以利于血液和内膜更顺利的排出体外。1975年发现的前列腺素是平滑肌收缩的刺激物，我们知道，子宫内膜是合成前列腺素的重要部位，痛经患者的前列腺素合成量是正常人的7倍，前列腺素增多，刺激子宫过度收缩，子宫内的压力会升高到正常人的10倍甚至15倍以上，子宫收缩，局部就缺血缺氧，生过孩子的都知道，到了孕晚期，即使是子宫无规律的收缩，也会产生不舒服的感觉；子宫强烈异常收缩，导致子宫血流减少、子宫张力增高、疼痛阈值降低；肌层缺血和疼痛阈值降低，双管齐下，痛经就比较严重。 大家还要了解一点，就是过多的前列腺素在排出的过程中，可以被身体重吸收，引起胃肠道平滑

5、肌收缩，产生恶心、呕吐、腹泻等症状，甚至虚脱，但前列腺素在血液中的活性时间很短，一刻钟的时间，就被逐步代谢，因此，这些恶心、呕吐、虚脱等很不舒服的感觉，在维持几小时后，也就很快消失。 那么这些症状也就给了我们一个信号，这个患者的痛经是由于前列腺素增多引起的，那么，使用前列腺素合成酶抑制剂，比如消炎痛、布洛芬效果就会很好。 2.白三烯合成增多。 白三烯是强有力的缩血管活性物质，同时也能导致平滑肌收缩，比组织胺强1000多倍。部分痛经病人，5-脂肪氧化酶通路活性增强，使白三烯合成增加，导致子宫血管收缩、子宫平滑肌收缩、肌层缺血，产生痛经。白三烯可以单独、也可以合并其他因素导致痛经。部分病人使用非甾

6、体抗炎药对抗前列腺素没有效果，往往这个原因就出在白三烯身上。可,以使用白三烯受体拮抗剂比如扎鲁司特、普鲁司特、孟鲁司特等药物来治疗。 3.黄体晚期雌激素水平异常升高，血管加压素分泌增加。 血管加压素也能引起子宫肌层及动脉壁平滑肌收缩，而造成子宫比较强的收缩和血流显著减少，导致痛经；用很简单的实验也可以证实，就是在经期，静脉输入高张盐水，高张盐水能导致血管加压素增加，结果就能增加子宫的收缩，使那些原来不痛经的产生痛经症状，使那些原来痛经可以忍得住的人，这一会就捂着肚子打滚了。 血管加压素在月经周期中，随雌激素的增加而增加。正常情况下，黄体晚期也就是月经来临的前几天，雌激素和孕激素都持续下降，但原

7、发性痛经的女性，黄体晚期雌激素水平异常升高，雌激素的升高不能被孕激素所抵消，所以血管加压素就会随之增高，在月经期第一天血管加压素水平会高于正常人25倍，造成子宫过度收缩及缺血。 4.催产素增加。 前些年认为催产素与痛经关系不大。但最近的研究证实，催产素对痛经的作用和血管加压素有些类似，而且，使用催产素拮抗剂比如阿托西班，可以竞争性抑制催产素和血管加压素受体，可以有效缓解痛经。 5.子宫平滑肌活性过强。 前面我们说过，痛经患者的前列腺素升高7倍，而宫腔压力升高15倍，有些不成比例，进一步研究发现，原发性痛经患者的子宫肌层活性过强，同样的前列腺素可以引起更显著的血流量减少和缺氧，导致患者产生剧痛。

8、 而且，如果给病人使用可以使平滑肌松弛的2受体兴奋剂，比如静滴间羟舒喘宁或者口服舒喘灵，子宫收缩消失，局部血流显著改善，疼痛可以完全缓解。用诊断性治疗来验证，原发性痛经患者的子宫平滑肌活性过强，过度收缩，引起局部缺血。 6.黄体功能不足。 黄体功能不足，造成孕激素分泌减少，导致子宫内膜分泌不佳不能碎解，而呈大片状脱落，导致子宫强烈收缩或不协调性收缩，引起剧烈疼痛。腐肉状内膜排出后症状减轻，称,膜性痛经。 膜性痛经一般发生在有排卵月经周期未婚或未孕女性。也就是说，无排卵型功血的女性很少有膜性痛经，也很少会有原发性痛经这个病。原发性痛经这个病多发生在有排卵月经周期，说明与孕激素的释放是有一定关系的

9、。 膜性痛经一般在行经第23天，腹痛加剧，一阵一阵的疼痛，出血量多，有大血块和腐肉样血块，血块排出后疼痛减轻，经量减少。同时可伴有腰酸腿软、胸闷烦躁、乳房胀痛等症状。 7.自身发育问题。 一些生殖功能发育不完善的女性，由于子宫发育不良、宫颈口或者子宫颈管狭窄、子宫过度屈曲，导致经血流出不畅，造成经血潴留，从而刺激子宫收缩，导致痛经。这种情况随着年龄的增长，功能发育逐渐完善，在生育之后会慢慢减轻或消失。 8.精神心理及环境因素。 精神心理因素与痛经肯定有关系，但这种关系，目前还在争论之中，有学者认为自我心理调节不良、比较压抑焦虑、比较内向、沉闷、敏感、心理不够成熟的女性，容易发生痛经；但也有些学

10、者认为，精神心理因素，有可能仅仅是影响了个体对疼痛的反应，而不是导致疾病发生的致病性因素。因此精神心理因素已不为人特别重视。 不过，精神紧张、过度劳累、剧烈活动、对疼痛过分紧张敏感、生活环境变迁、淋雨、受凉、风寒湿冷等，尤其是寒冷，还是会成为原发性痛经的诱因或者使痛经加重的。 9.遗传因素：从统计学上看，女儿发生痛经与母亲痛经是有一定关系的。 另外，有了性生活以后，原发性痛经的发生率降低。我这么说是依靠统计学数字的，不过，这可不是发生青春期性行为的理由。 还有，生育过孩子的女性，痛经发生率和严重程度，大大低于没有生育的女性。我想，这不仅仅与生育后，子宫去甲肾上腺素水平降低或子宫口变得松弛有关，

11、生育，本身也是子宫功能的一次彻底的发育和成熟，成熟完善之后的子宫，原发性痛经的可能性大大降低。 还有，口服避孕药的女性，痛经发生率低。,二、原发性痛经的临床表现 原发性痛经，是妇科常见病和多发病，尤其是未婚女青年及高中学生中更为普遍，有统计资料显示，高中生发生率超过60，发病程度之高、范围之广、周期之近、痛苦之大，严重影响了广大女性的正常工作、学习和生活质量。 原发性痛经主要表现为月经即将来潮前或月经来潮的第一天，下腹部阵发性疼痛，以痉挛性疼痛为主，轻重程度不一，也有的伴有腰腿酸痛，严重的伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、面色苍白、冷汗淋漓甚至虚脱晕厥ju等，发作时常疼痛难忍、大声呻吟、起卧不安，应

12、用一般的止痛药物不能解除痛苦，而且不得不卧床休息。 疼痛通常持续12天，个别人会持续整个经期。一般月经来的第一天痛得厉害，几个小时至24小时就会缓解。 如果是膜样痛经，在经期第23天时是疼痛最剧烈的时候，当膜状的内膜组织与月经血一起排出以后，疼痛马上缓解，甚至即刻消失。 有患者告诉我，下一辈子绝对不做女人。每个月那几天就是一场浩劫，每个月就像生一次孩子那么疼，没有人能受得了。看不到痊愈希望的时候，甚至感觉很绝望。因此，提醒家庭或者老公，这个时候要多加关心和疼爱，痛经太痛苦、太折磨人了。 好在这是原发性痛经，不像后面我们讲到的子宫腺肌症，原发性痛经随着年龄增长，以及性行为的发生、分娩的发生，症状

13、都会逐渐好转甚至消失，但子宫腺肌症就恰恰相反了，它是一种进行性加重的痛经，这个季度发生的痛经，总是要比上个季度严重。一般的程度都不能忍受。 临床上，把原发性痛经根据疼痛程度、对日常生活的影响、以及对止痛药的反应等，分了轻中重三度： 轻度，有疼痛但不影响日常活动，工作也很少受到影响，没有全身症状，很少使用止痛药。大概占了45。 中度，疼痛使日常活动受到影响，有轻度恶心、呕吐、头晕的全身症状，工作效率也受到,一定影响，大多数人都会服用止痛药，止痛药有效；占41。 重度痛经，疼痛难忍，坐卧不宁，全身症状明显，必须卧床休息，止痛药效果不好。 三，原发性痛经的危害 痛经的危害，首先是给女性带来了病痛的烦

14、恼，不同程度的影响工作、学习和生活的质量。 其次，60%的原发性痛经女性， 婚后易出现性欲低下、性能力差等症状，夫妻性生活不和谐的比率较高。 需要说一下，原发性痛经，没有生殖相关器官的器质性病变，因此，一般对生育没有大的危害。该怎么怀孕就怎么怀孕的，不要担心。 我还看了一个很有意思的临床观察报告，说是，痛经恐怕与乳癖p有关，乳癖，也就是西医所说的乳腺增生了，调查说，1/3以上的痛经病人会伴有乳腺增生病，然后得出结论，说痛经与乳腺增生的发生密切相关。 我认为这个同仁犯了一个非常低级的常识性错误，大家知道，正常人群的乳腺增生发生率超过70，也就是10个成年人中有7个人有乳腺增生，如果以大学生为例，

15、10个大学生有6个人有原发性痛经，大家看，痛经的人里面肯定会有1/3以上有乳腺增生的，但这样的数字并不能说明，乳腺增生与痛经的发生密切相关。 举一个例子，痔疮的发生率很高，成年女性的痔疮发生率接近70，10个大学女生中有7个有痔疮，但不能由此就得出结论：痛经与痔疮的发生密切相关。 这样的学术研究实在是让人贻笑大方。 四，原发性痛经的诊断 这个病的诊断比较容易，我们紧扣主题，月经来潮前后发生的小腹疼痛，月经过后自然消失，一切正常。疼痛的特点与月经的关系十分密切，不来月经就不发生疼痛。因此，与月经无关的疼痛，不是痛经。 明确了痛经的存在，还要经过细致的检查，确认生殖相关器官没有明显的器质性病变，排

16、除继发性痛经，那就是原发性痛经。,当然，这个病的症状主要是腹痛，与腹痛相关的疾病比如说盆腔炎症、卵巢肿瘤蒂扭转、卵巢黄体破裂、阑尾炎、输尿管结石等，要排除。 这个病的确诊，主要依靠完整的病史和详细的妇科检查，同时往往需要做分泌物检查和妇科B超。个别必要的时候要做激素检查或宫腔镜检查、子宫输卵管造影等。 诊断之后，我们来看： 五，原发性痛经的治疗 痛经很常见，虽然不危及生命，但是它带来的痛苦，只有经历的人才可以体会。尤其是重度痛经对生活的影响很大，需要非常得力的治疗手段。 1.一般治疗。 得了原发性痛经之后，医生要对患者进行必要的解释，让其明白这是一种非常常见的生理现象，帮助病人打消顾虑，消除恐

17、惧和焦虑，放松心情，树立信心，尤其是生活经验较少的学生。 平日要注意生活规律，劳逸结合，适当营养及充足的睡眠。经常进行体育锻炼，增强体质。重视月经生理的宣传教育，注意经期卫生。在月经期应避免剧烈运动、避免过度劳累，不要吃生冷饮食、尤其是冰棍冰激淋不要多吃，注意不要着凉和受寒。 2.急诊治疗。 痛经严重发作时，可以多药联合应用，具体就是布洛芬或消炎痛心痛定或速效救心丸舒喘灵去痛片或元胡止痛片的四联应用，效果可以达到95以上。 如果是膜性痛经，可以把心痛定或速效救心丸换成安宫黄体酮，照样是四联应用，效果也在95以上。 如果这样治疗仍然效果不好的，或已经出现了疼痛性休克的病人，可以考虑使用可待因、吗啡、杜冷丁等红处方药物。当然，这是权益之计，要尽量避免重复使用，否则她就会注射成瘾。 对于症状不算严重的患者，可以口服布洛芬或消炎痛，或者肌注阿托品、6542等解痉,