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1、危重患者的管理及 护理措施,骨外科三病区 吕秀萍,什么是危重病人？,病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作。,危重病人的共同特征：病情重、身体虚弱；病情变化快、有时在几分钟内即可死亡；多有不同程度的意识障碍；多为卧床病人；一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化；多不能进食或不能经口进食。,一、 病情观察,病情观察：（概念）即护理人员在工作中积极启动视、听、 嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人 及其情境的信息过程。 要 求：整体性、连续性观察病情
2、变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。,危重病人的病情监测,一般观察 呼吸功能的监测 循环功能的监测 肾脏功能的监测 中枢神经系统的监测 肝脏功能监测 凝血机制的监测 内分泌代谢功能的监测 免疫功能、水电解质酸碱渗透压的监测,危重病人的病情监测,一般观察 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势、步态与体位 呕吐物与排泄物 睡眠,（1）常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核
3、病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,皮肤与粘膜,贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。,,体温低于35 或突然升高达40以上,脉搏60次/min 或140次/m
4、in 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人40次/min或8次/min,危重病人观察的内容,意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚,正 常 人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意 识 障碍,一般可分为：嗜睡 意识模糊 昏睡昏迷:浅昏迷、深昏迷,意 识 障 碍 的 程 度,观察 意识,观察瞳孔,正常瞳孔:1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm. 异常瞳孔 5mm瞳孔散大 散大 缩小 单侧缩小 不等大 (3)对光反应,危
5、重病人的病情监测,肾脏功能的监测 尿量是肾功能改变最直接的指标 尿量30ml/h，为肾血流 灌注不足 尿量400ml/24h，为一定程度肾功能损害 尿量100ml/24h，肾衰竭的基础诊断依据 尿常规、尿渗透压 血、尿肌酐水平 血清肌酐清除率 肾小球滤过率（GFR）；钠排泄分数（FENa）、肾衰指数（RFI）、自由水清除率（CH2O）等,危重患者的护理,常见的护理问题及护理措施,危重病人的护理,呼吸道护理,清理呼吸道无效 低效性呼吸形态 不能维持自主呼吸 呼吸机依赖 潜在危险：窒息误吸,维持良好气体交换,危重病人的护理,呼吸道护理 1、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、痰量、性状、有
6、无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、鼻翼煽动、反常呼吸、胸廓是否对称。 2、体位 3、翻身、拍背、胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。 4、吸痰 5、无创通气 6、气管插管或气管切开 7、气道湿化（主动湿化、被动湿化、气道湿化液的间断或持续的注入） 8、机械通气（病人、血气分析 、呼吸机参数）,危重病人的护理,循环系统护理,组织灌注量改变(肾 、脑、心肺、胃肠 或周围血管) 体液过多 体液不足 有体液不足的危险 心输出量减少,保障氧合与组织灌注,危重病人的护理,循环系统护理 1、观察皮肤温度、湿度与色泽:反映周围灌注。 2、尿量：判断有效循环血容量的指标。 3、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根
7、据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。,危重病人的护理,消化道护理,营养失调：高于机体需要量 营养失调：低于机体需要量,保证营养支持,危重病人的护理,消化道护理,病人的护理 1、每天定时为患者检查血糖，防止发生代谢紊乱。 2、观察患者的全身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、体重及 营养状况的测定。 3、输注速度及输液量，准确记录液体出入量。,危重病人的护理,皮肤护理 皮肤完全性受损 潜在皮肤完整性受损,危重病人的护理,皮肤护理 鼓励患者尽量进行床上主动活动。 定时检查全身皮肤受压处，协助卧床的患者每隔两小时翻身一次，可采左侧卧、右侧卧、俯卧、仰卧
8、等姿势，并记录下来，以作为更换姿势之依据。 利用中单搬运、协助翻身或是两人合抱的方式移动患者，不要用拖拉或滑动的方式以减少剪力及摩擦力。 将枕头、气垫、棉垫或是羊毛垫等放置在骨突处以分散压力。 采坐姿时 (如坐在轮椅上)，鼓励并协助患者每1015分钟调整身体重心及变换姿势。 使用预防压疮的床或坐垫，如翻身床、气垫床、水床、硅胶软垫等。,危重病人的护理,皮肤护理 随时保持皮肤之弹性、清洁与干燥，使用沐浴油或乳液可维持皮肤的柔软度与完整性。 注意营养的摄取，尤其是蛋白质，可促进正氮平衡与组织生长。另外，维他命A、C、叶酸、及矿物质锌、铁、镁等也能协助伤口愈合。 床褥保持平整。每次改变体位后，均要检
9、查以确保病人身下无导线等硬物。 患者可穿著棉质无接缝的衣物，约束带固定松紧对大小便失禁的患者，在每次大小便后应以中性肥皂清洗干净并以柔软毛巾吸干水分，如床单沾有排泄物应加以更换清洗。,危重病人的护理,管道护理,在位 无菌 通畅 观察 高度,危重病人护理常规, 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查
10、，必要时行积极术前准备等,卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，勿在血压不稳的情况下随意搬动。根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。,备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误
11、方可使用。保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。,保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 基础护理做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。,保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作
12、深呼吸，以助分泌物排出。加强皮肤护理，预防压疮。 心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。,危重患者工作流程,危重患者,评估病情（神志、瞳孔、监测生命体征、疼痛、皮肤、排泄物、 自理能力等情况）,通知医生,开通静脉通道,做好应急准备,遵医嘱及时协助诊治,制定护理计划，落实各项护理措施，评价实施效果,评估患者，了解病情、治疗方案及自理能力,及时调整护理计划，并组织实施,按交接班制度，认真交接并记录,危重患者护理应急预案,一、患者突发呼吸心跳骤停的护理应急预案 二、患者发生休克的护理应急预案 三、患者发生消化道大出血的护理应急预案 四、
13、患者突发心律失常的护理应急预案 五、患者发生脑疝的护理应急预案 六、患者发生糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案,一、患者发生猝死的护理应急预案 1、发现猝死，判断、呼叫 ；就地徒手心肺复苏 2、通知值班医生、科领导及护士长，通知医务处、护理部或总值班及家属。 3、遵医嘱实施各种抢救措施 4、抢救无效，应等到家属认可后，再复苏有效继续治疗，如抢救撤去抢救仪器及药品，行尸体料理。 5、对抢救过程进行记录。 6、安抚家属及同病室患者。,二、患者发生休克的护理应急预案 1、患者发生休克，通知医生 2、选择粗大血管，开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生 素，氧气吸入。 3、严密观察患者生命体征神志、口唇、
14、未梢循环，注意保暖。 4、正确留取标本及时送检 5、安慰患者和家属，做好心理护理 6、准确、及时记录抢救经过,三、患者发生消化道大出血的护理应急预案 1、患者发生消化道大出血时，守护在患者身边，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，立即通知主管医生准备抢救药品及物品 2、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予止血药物及维持有效循环血量 3、保持呼吸道畅，及时清理血污，给予氧气吸 入。,4、安慰患者，减轻患者的心理负担 5、遵医嘱进行各种止血治疗，如三腔管压迫止血、冰盐水洗胃等 6、认真做好护理记录，加强巡视,四、患者突发心律失常的护理应急预案 1、嘱患者卧床休息，给予氧气吸入，嘱患者卧床休息，给予氧气吸
15、入 2、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予抗心律失常药，心电监护。 3、配合医生进行电除颤或安置临时起搏器 4、密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化,5、安慰患者，减轻患者的心理负担，妥善固定起搏器与导管电极，术侧肢体制动，交待注意事项。 6、认真做好护理记录，加强巡视及交班,五、患者发生脑疝的护理应急预案 1、立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，患者烦躁时，可行保护性约束，防止坠床 2、立即通知主管医生，并配合抢救，迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予脱水剂 3、氧气吸入、并保持呼吸道通 4、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备,5、患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等 6、头部放置冰袋或冰帽 7、认真做好护理记录，加强巡视及交班,六、患者发生糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案 1、嘱患者卧床休息，给予氧气吸入。立即通知主管医生，并配合抢救 2、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予胰岛素泵入 3、给予心电监护、监测血糖 4、密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化、出入液量，并详细记录,5、患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生酮症中毒的诱因，协助制定有效的预防措施 6、认真做好护理，加强巡视及交班,
