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1、血源性性感染的抗感染药物治疗原则与药学监护,杜丽芬,血行性感染的抗菌治疗,病原学变迁 诊断和预后,发病及诱发因素 抗菌药物的选用,菌血症（bacteremia） 细菌短暂入血，无毒血症 毒血症（toxemia） 细菌毒素所致，全身症状 败血症（septicemia） 细菌入血大量繁殖，毒血症表现 脓毒血症（pyemia） 败血症伴多发脓肿，病程较长者 败血症和菌血症均称之为血流感染,败血症属全身性严重感染 近年来院内获得者增多，院外减少 院内败血症病原常呈多重耐药，病死率高 及早诊断及针对病原治疗极为重要,抗菌药物的正确选用需综合考虑下列因素,可能的病原菌 细菌耐药性的变迁 诱发因素 原发病灶
2、和原发疾病 感染发生的场所,病原学,细菌 需氧菌 90%厌氧菌 5-7%真菌 1-2% 院内外感染病原不同,败血症病原菌（占总数%）,院内感染病原菌金葡菌、CNS大肠肺杆其它肠杆菌绿脓等假单胞肠球不动杆菌黄单胞菌（Xanthomonas）黄杆菌属(Flavobacterium spp.)脆弱类杆菌白念珠菌等真菌,院外感染病原菌肺炎球菌等大肠金葡、表葡草绿链沙门菌属流感杆菌肠球菌属厌氧菌真菌（较院内明显少见）,病原菌变迁,八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌） 近年来肠球菌感染增多 真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位，为80年代的2-4倍,入侵途径,病原菌与年
3、龄、性别关系,发病及诱因（1）,发病处所：院内、院外病原菌不同院内 不同科、病室不同病室内流行菌株因时而异 免疫功能缺陷：常见粒细胞减少或缺乏症Wbc38.C或38。C； 新出现的心脏杂音或杂音发生改变； 栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等） 皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）； 充血性心力衰竭； 心脏传导阻滞； 并合并有下列情况之一，外科手术或组织病理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘生物的依据。,病原学诊断,投予抗菌药物前血培养3-4次，每次间隔1-2h，每次抽血量10-15ml（与培养液1：10混合） 用药后热不退，继送血培养,疑为PVE者加做真菌培养 符合下述三条之一者 心瓣膜或赘生物培
4、养病原体阳性； 两次血培养获感染性心内膜炎常见的病原菌；心瓣膜革兰染色发现病原体。,抗菌治疗原则,目的杀灭心瓣膜、心内膜及赘生物中细菌 应用杀菌剂，避免用抑菌剂 根据药敏选择用药 联合具有协同作用的抗菌药 剂量高于一般治疗量 疗程4-6周，减少复发 静脉给药 血清杀菌滴度宜1：8或1：16以上,感染性心内膜炎经验治疗,自身瓣膜病变 草绿色链球菌 首选：青G+庆大或丁卡 过敏：头孢噻吩、唑啉 瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲万古与万古 静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等头孢噻吩、唑啉 氟康唑,链球菌
5、心内膜炎,草球菌：青G1000万u-2000万u/日分4-6次联合庆大每日3mg/kg q12h方案： 青G4周 青G2周 青G4周链2周 链2周 复发： 0或低 10% 1-5% 不宜用青G者：头孢噻吩 1-2g q4-6h +氨基糖苷类或头孢唑林1g q4-6h +氨基糖苷类 疗效差或耐药者、青霉素休克者万古霉素每日2g（成人），分2-4次静滴或去甲万古霉素每日1.6g（成人），分2-4次静滴,肠球菌心内膜炎,1、青霉素G + 链霉素或氨苄西林 + 或庆大霉素（12-16g/日，成人） 2、青G过敏者 去甲万古+氨基糖苷类 严密观察耳、肾毒性 疗程宜长，至少4-6周或更长 复发率高约12.
6、5%，病死率高，赘生物常较大 有效治疗投予前病程3月者，病死率40%,葡萄球菌心内膜炎,耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林（成人6-12g/日，分4次） 第一代头孢菌素：头孢噻吩（6-8g/日）头孢唑啉（4-6g/日） 氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合 属MRSA或MRSE：去甲万古+利福平，氨基糖苷类 ，磷霉素去甲万古与万古其中之一或二联合 表葡菌心内膜炎：同上,革兰阴性杆菌心内膜炎,广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等）头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松）氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星） 广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类 绿脓杆菌感染时头孢类为头孢他啶和头孢哌酮 菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药,真菌性心内膜炎,1、两性霉素B 小剂量每日0.5mg/kg或隔日氟胞嘧啶 每日100-150mg/kg，分2次静滴 2、酮康唑 200mg，日2-4次（成人） 3、咪康唑 800-1200mg/日静滴（成人） 4、氟康唑 在临床积累经验中 部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜,
