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1、健 康 保 险,中国人寿保险股份有限公司 2007年10月,国际健康保险介绍,我国的社会医疗保险制度介绍,第四部分,社会医疗保险与商业医疗保险的区别,目 录,第五部分,第一部分,第三部分,我国商业健康保险简介,保险公司经营健康保险的优势：,第二部分,中国人寿经营健康保险无与伦比的优势,第六部分,一、国际健康保险介绍,现代商业健康保险伴随着人寿保险业务的细化、医学风险选择的应用以及工业革命带来的健康保障需求的增加而产生。1824年个人健康保险产品首次在英国市场销售；1910年团体健康保险产品首次出现在美国市场。经过180多年的发展，商业健康保险已逐步形成精算基础、产品开发、风险评估与控制、健康管
2、理服务、业务与数据管理标准等专业化体系，细分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险、护理保险等险种。1883年现代医疗保障制度发源于德国。经过120多年的发展，目前主要有四种模式：(1)德国、法国、日本、韩国等国实行的社会医疗保险模式。(2)英国、意大利、澳大利亚、加拿大、印度等国实行的全民免费医疗制度。(3)新加坡、马来西亚等国实行的储蓄积累型医疗保险制度。(4)以美国为代表的市场主导模式，人们主要通过商业健康保险获得医疗保障，政府仅负责老人、低收入者和残疾人等特殊人群的医疗保障。,一、国际健康保险介绍,1.1 社会保险模式：德国 德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。其医疗保险基金实行社会
3、统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这种模式。 德国的健康保险体制基本包括两大部分：法定医疗保险和私人医疗保险。法定医疗保险的对象包括三类：一是义务参保人，主要包括有收入但每月税前低于法定标准的雇员以及他们的雇主，以及退休人员、失业者、自雇人员、大学生和就业前的实习生等；二是自愿参保人，包括收入超过一定上限的人；三是连带参保人，主要指义务参保人的配偶和子女，法律规定可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人，享受与参保人同等的医疗待遇。私人医疗保险对象主要是根据法律或者申请免除在基本保险义务之外的人，如公务员、自由职业者以及每月税前收入高于法定
4、义务标准的雇员。,一、国际健康保险介绍,1.1 社会保险模式：德国社会保险模式特点是:(1)、遵循社会保险的一般原则，即“强制性、互济性和补偿性” ；(2)、社会医疗保险的资金一般都是来自专项保险费收入，基金按照“现收现付”的原则筹集并根据“以收定支、收支平衡”的原则支付；(3)、社会医疗保险强调权利与义务相对应，要求雇主为雇员缴纳医疗保险费，雇员个人也要缴纳，国家一般不承担费用或仅给予一定补助；(4)、社会医疗保险与就业和收入相关联，保障的人群在大多数情况下都是从在职职工开始，逐步扩大到全体社会成员；(5)、设立社会化管理的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人统一管理医疗保险基金，
5、并按规定向给予参保人提供医疗服务的医疗机构支付医疗费用和其他待遇；(6)、医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定。社会保险模式存在问题：(1)、预防服务重视不够；(2) 、是医疗费用增长快，医院和开业医生互争收入，导致医疗保险费用的上涨；(3) 、是不同社会保险组织之间仍存在着负担水平和待遇水平的差异。,一、国际健康保险介绍,1.2 全民保险模式：英国 英国实行的国家卫生服务制度是通过国家预算来筹集医疗资金，支付医疗费用，为全体英国人提供免费的医疗卫生服务。主要有：实行全民免费医疗；所有非营利性医院都收归国有；除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转诊证明；政府实行卫生规划，使医
6、生在全国各地区均匀布，并由地主政府负责规划医院和分配预算经费；扩大保险范围，由原先一般疾病扩大到牙科和眼科。全民保险模式特点：(1)、以政府税收作为医疗保险经费的主要来源，能有效地筹集到大量资金，资金来源稳定，社会共济能力强；(2)、卫生机构以公有制为主，政府直接参与卫生服务机构的管理与建设，医疗服务活动具有国家垄断性；(3)、公共卫生和预防服务由各级公立卫生机构负责提供，住院服务主要由公立医院提供，政府按计划给予预算补偿，医院医生为国家公职人员，领取工资；(4)、医疗保险基本覆盖全体国民，医疗服务基本为免费或低收入服务，社会公平性高；(5)、卫生资源配置、医疗阻力价格等主要通过政府计划来进行
7、调节，政府对医疗费用的控制能力较强。全民保险模式存在问题：由于公有制和计划调节造成了效率低下，计划难以准确、及时地反映居民需求的变化；医院、医生服务积极性不高，供需之间矛盾较为突出，病人有时得不到应有的照顾；筹资渠道单一，财政负担较重等。,一、国际健康保险介绍,1.3 储蓄保险模式：新加坡 新加坡储蓄医疗保险制度是一种通过立法，强制劳方或劳资方双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付个人及家庭成员医疗费用，其制度分为三个层次，即在全国范围推行的、强制的、以帮助个人储蓄和支付医疗保险费用的保健储蓄计划；非强制性的、对大病进行保险的医保双全计划；政府拨款建立保健信托基金，以帮助贫困国民支付
8、医疗费用的保险基金计划。1、保健储蓄计划概括为：差别费率、总额封顶、保值增值、最低限额、余额继承。在差别费率方面，35岁以下为本人工资总额的6，36岁至44岁为7，45岁以上为8，均由雇主和雇员各承担一半，储蓄账户只限于支付住院费用和少数昂贵的门诊费用，由一家三代（父母、子女、夫妻）共同使用。住院费用是由国家补贴、个人医疗账户支付和个人自付三者承担，而不是全额由个人账户支付。保险储蓄账户虽属个人所有，但有严格的提取限额，超额部分个人自理。住高等级病房，个人自付额相应提高。2、医保双全计划是一种非强制的低价医疗保险计划，带有社会统筹性质，其设立的目的是为了帮助参加者支付大病或慢性病的医疗费用，是
9、保健储蓄计划的补充。3、保健储蓄基金是救济基金，专为那些无钱支付医疗费用的穷人提供的一个安全网。,一、国际健康保险介绍,1.3 储蓄保险模式：新加坡储蓄保险模式特点：(1)、其筹资机制呈“T”型结构，个人纵向积累，与横向的社会共济统筹相结合，它强调的是个人的责任和病人对费用的分担，有利于抑制对医疗服务的过渡利用和超前消费；(2)、解决了人口老龄化带来的医疗保健筹资费用问题，减轻了政府的压力，促进了新加坡经济的良性发展。储蓄保险模式存在问题：过分强调效率，而忽视了公平性。由于在受保人之间存在基金的横向流动和收入的再分配，家庭之间不能互助互济，共同承担风险。对于收入低的人或没有收入的人来说，其个人
10、账户资金储蓄不足，患病时就可能出现没钱治病的问题，只能通过政府设立的储蓄基金得到部分解决。,一、国际健康保险介绍,1.4 商业保险模式：美国 美国的医疗保险可分为两大体系，即公共医疗保险和商业医疗保险。公共医疗保险由政府举办，包括医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费制度等。医疗照顾制度是65岁以上年龄的人，应享受社会福利待遇的残疾人等提供医疗保险；医疗救助制度是是根据美国保障法规定，各州政府依据自己的经济发展条件确定贫困线，对低收入人群、失业人群和残疾人群提供程度不等、部分免费的医疗保险服务。商业医疗保险分为非营业性和营业性两种，前者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关的待遇。，商业医
11、疗保险公司采取提供费用低廉的医疗服务，对费用昂贵的医疗项目单独设立保险类别。,一、国际健康保险介绍,1.4 商业保险模式：美国商业保险模式特点：(1)、管理多部门、多层次 社会保障按不同项目由联邦政府、州政府、地方政府各有关机构和民间机构分别管理，相互协作；(2)、国家预算支出保两头、舍中间；(3)、体现效率的原则 实行多贡献多受益，不搞平均；(4)、医疗保险制度的多元性 各有关保险公司和卫生服务机构对需求反应灵敏，其保险范围之多，保险范围之广也其他模式所无法比拟的。 美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的的制度，其优点是受保人会获得高质量、有效率的医疗服务，但这种制度往往拒
12、绝接受健康条件差、收入低的居民的投保，因此其公平性较差，一方面会造成其总医疗费用的失控，占国内生产总值的14%，是世界最高的，但另一方面仍有人得不到任何医疗保障。,国际健康保险介绍,我国的社会医疗保险制度介绍,第四部分,社会医疗保险与商业医疗保险的区别,目 录,第五部分,第一部分,第三部分,我国商业健康保险简介,保险公司经营健康保险的优势：,第二部分,中国人寿经营健康保险无与伦比的优势,第六部分,第一部分,二、我国的社会医疗保险制度介绍,我国的社会医疗保险体系分为传统医疗保险制度和现行的医疗保险制度。（一）我国传统社会医疗保险制度1、公费医疗制度2、劳保医疗制度3、农村合作医疗制度（二）现行的
13、医疗保险制度1、城镇职工基本医疗保险制度2、新型农村合作医疗制度3、补充医疗保险制度,二、我国的社会医疗保险制度介绍,2.1 我国传统社会医疗保险制度主要有公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度三个产部分。公费医疗和劳保医疗是政府和企业举办的、主要在城市中实行的城镇职工医疗保险制度，合作医疗是农村居民在自愿基础上形成的互助医疗形式。,二、我国的社会医疗保险制度介绍,2.1 我国传统社会医疗保险制度1、公费医疗制度是根据1952年政务院颁布的关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示建立并实施的。其经费全部由国家预算拨款，由各级政府卫生行政部门设
14、立公费医疗管理机构统管，或享受单位自管，个人实报实销。2、劳保医疗制度是根据政务院1951年2月公布试行，1953年1月修正公布的中华人民共和国劳动保险条例建立的。实施范围包括全民所有制企业和城镇集体所有制企业的职工及离退休人员。是由企业行政自行管理，经费按企业工资总额的一定比例连同职工福利基金混合一并提取，并列入成本。经费由企业负责管理，超额企业自负。开支范围除职工医药费外，还包括职工供养的直系亲属的医疗补助费、医务人员工资、医务经费和因工负伤就医的路费等。,二、我国的社会医疗保险制度介绍,2.1 我国传统社会医疗保险制度公费和劳保医疗制度存在问题：(1)、医疗费用由国家和企业包揽，对供需双
15、方缺乏有效的制约机制，浪费严重。形成“病人看病，医生开药，国家（企业）掏钱”的互不联系的畸形制度；(2)、缺乏合理的筹资机制和稳定的经费来源。一方面导致职工没有费用意识，滥服役期所享受的权利，过度需求和浪费严重；另一方面，缺乏科学的经费提取标准、管理办法和调整机制；(3)、覆盖面窄，社会化程度较低。表现为一方面城镇的其他劳动者大多数没有社会医疗保险，另一方面新老企业、不同行业之间，职工医疗待遇苦乐不均，企业办社会的现象严重。3、农村合作医疗制度是农民群众依靠集体力量在自愿和互助互济的原则下建立起来的一种医疗保险制度。其特点是：农民个人和农村集体经济在一定范围内共同筹集合作医疗基金，参加合作医疗
16、的农民患病时所需的医疗费用由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担。存在问题是一方面资源投入总量的不足严重制约其发展，另一方面是存在较大的不信任感。,二、我国的社会医疗保险制度介绍,2.2 现行的医疗保险制度主要有城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、补充医疗保险制度和商业保险制度四部分。,二、我国的社会医疗保险制度介绍,2.2 现行的医疗保险制度1、城镇职工基本医疗保险制度是在1998年国务院通过国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定中要求，在城镇职工中推行基本医疗保险制度。基本医疗保险实行个人帐户与社会统筹相结合，参保职工按工资收入的2%和单位按工资总额的6%左右缴纳医疗保险费，缴费的30%左右划入职工个人账户，用于职工看门诊和自费部门的费用；其余部分进入社会统筹基金，保障职工住院时基本医疗费用的70%左右。统筹基金设立起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右，起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定的比例。,
