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1、护理查房 -股骨粗隆间骨折,ICU 程燕 2015.3.24,主要内容,疾病相关知识,病史汇报,护理诊断,拓展学习,疾病相关知识,病史汇报,拓展学习,疾病相关知识-解 剖,股骨头,股骨颈,小粗隆,大粗隆,骨折：骨的完整性或连续性中断称为骨折。 股骨粗隆骨折：是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常见的为粗隆间骨折。,疾病相关知识-定义,疾病相关知识-病因,直接暴力,间接暴力,积累劳损,骨骼病变,骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生，骨折多为粉碎性。老年人骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒容易造成骨折。,又称股骨转
2、子间骨折,很少骨折不愈合 或股骨头缺血性坏死,多见于老年人,属于关节囊外骨折,疾病相关知识-分型,1,疾病相关知识-临床表现,1.畸形 2.疼痛 3.肿胀 4.功能障碍 5.患肢短缩,外旋45-60度,压痛、叩击痛,疾病相关知识-诊断依据、辅助检查,1.有外伤史。 2.上述临床症状和体征：疼痛、压痛、外旋畸形等。 3.X线摄片可见骨折。,本病的辅助检查方法主要是影像学检查，包括X线检查、CT检查及MRI。,全身因素：年龄、健康状况 局部因素：骨折部位的血供软组织损伤的程度软组织嵌入、骨折断端移位骨缺损过多、骨膜剥离过多局部感染 治疗方法不当,疾病相关知识-影响骨折愈合的因素,疾病相关知识-手术
3、治疗,一,二,三,钉-板类,髓内固定系统,多枚斯氏针或空心螺丝钉固定,分期：早期 肌肉的收缩、舒张运动中期 临近关节的运动晚期 全面关节运动 原则：循序渐进、 由少到多、被动到主动、局部到整体,功 能 锻 炼,术后当天 ：麻醉消失后即鼓励病人进行股四头肌收缩、踝关节背伸或屈曲、趾关节锻炼，由于术后当天因手术刺激、体力消耗大，锻炼次或次，次锻炼分钟，可由被动运动到主动运动。,股四头肌静态舒缩运动,术后第一天：指导病人进行股四头肌静止性收缩，将膝关节伸直，使下肢肌肉用力，然后放松，可促进血液循环、防止肌肉萎缩，避免活动量过大，做到循序渐进。,股四头肌静态舒缩运动,术后第二天：继续腿部肌肉及关节活动
4、的锻炼，患侧踝关节屈伸或抗阻力活动，也可在医生指导下，用持续被动运动机（CPM）行髋、膝、踝关节屈伸被动运动，幅度，每次分钟，每天次，以不痛或微痛感为限。,术后第天第天，继续腿部肌肉及关节活动的锻炼。术后周，膝关节可完全屈曲，病人可坐于床边，患膝下垂摆动，增加膝关节活动范围和肌力，防止肌肉粘连。 术后周，协助病人离床功能锻炼，扶拐立于床边，在病房慢慢行走，患肢不负重，逐渐增加步行距离与时间，以病人不感疲劳为宜。,术后周，做线检查，了解骨痂生长情况，决定下地负重时间。开始不分负重术后，做提踵练习，半蹲起立练习，以增加负重的肌力。线摄片有大量骨痂生长，骨折线模糊后方可完全负重 。,疾病相关知识-非
5、手术治疗复位与固定,牵引或防旋鞋：卧床6-8周，3个月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。,外展中立位丁字鞋固定,疾病相关知识-皮牵引、骨牵引护理,抬高1015cm 对肢体损伤小， 痛苦少 不能承受太大的重量,皮肤牵引,抬高 2025cm 牵引针眼防止感染 血管和神经损伤 关节僵硬,骨牵引,骨牵引抬高2025cm 防止感染 ：用 75乙醇每日 2次点滴针孔处，直至拔除。如局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶）。,疾病相关知识-骨牵引护理,疾病相关知识-如何观察肢端血液循环,检查毛细血管充盈情况的方
6、法：用力按压指或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。,如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动指(趾)引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。,观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指(趾)活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。,下肢静脉血栓,泌尿道感染,肺部感染,褥疮,疾病相关知识-股骨粗隆间骨折并发症,在手术方面，采用内固定的患者，常常会并发拉力螺钉切割股骨头、髋内翻等并发症。,病史汇报,疾病相关知识,一般
7、资料：床号：4床姓名：陈桂芳性别：女年龄：83岁职业：退休工人既往史：脑梗塞 心脏病 糖尿病主诉：左髋部肿痛畸形，活动不能2小时,病史汇报,来诊前2小时在家受伤，伤后感左髋部疼痛伴不能活动，经休息不能好转，被送来我院就诊，拟“左股骨粗隆区骨折”收住我院骨科，并拟行手术治疗。,病史汇报,住 院 卡,病史汇报,专科情况:左髋部肿胀，左下肢外旋内收短缩畸形，左髋部压痛+，左下肢拒动，轴冲滚动实验阳性。 门诊及院外重要辅助检查结果（X线、CT、SPECT、MRI等）: 2015.02.20门诊X片示为左股骨粗隆区骨折，断端呈粉碎性，错位分离明显。,诊断：左股骨粗隆区骨折,病史汇报,骨科治疗措施 : 1
8、.予左下肢胫骨结节骨牵引（2月20日2月26日）。 2.予消肿、营养、支持治疗。 3、限期行骨折切开复位内固定治疗。 患者于 2015年02月27在腰硬联合麻醉下行闭合复位PFN内固定术，留置引流皮片一根。 2015-02-28术后第一天，切口渗血明显，给予换药一次，并拔除引流皮片，治疗继续给予活血化瘀、消肿、对症等相关治疗。,病史汇报,2015-03-11 09:07 患者突发神志不清、口眼歪斜，口唇震颤，其家人述患者既往有脑梗死病史并有癫痫病史，急请神经内科会诊，考虑癫痫发作，予以地西泮10mg IV 10分钟推完，癫痫症状缓解，神志恢复。 继而医护人员发现患者呼吸减弱及停止，血氧监测饱和
9、度下降，立即予以纳洛酮静推，面罩吸氧，加大吸氧量，同时请麻醉科、ICU指导抢救后生命体征平稳，为进一步治疗，转入我科。 转科诊断：癫痫，左股骨粗隆区骨折，2型糖尿病，脑梗死后遗症期,病史汇报,病史汇报,2015-03-11入科后血气示：PH7.46，PO2 149mmHg，PCO2 36.4mmHg，HCO3 26mmol/L，血乳酸0.83mmol/L。 血WBC9.29*109/L，NE%83.9，Hb117g/L, HCT36.5%, PLT292*109/L。 2015-03-13 CT提示支气管炎，左下肺部分实变，左肺下叶部分肺不张，双侧胸腔积液，经皮血氧饱和度在92-93%，与患者
10、家属沟通同意后，予以行经口气管插管，机械辅助通气。 随后出现血压下降，最低70/38mmHg；使用多巴胺泵入维持血压，效果不佳，心率增快达120次/分 。,病史汇报,2015-03-13 10:40行右侧颈内静脉穿刺置管术，并改用去甲肾上腺素持续泵入维持血压，强心利尿升压镇静治疗，监测CVP。 2015-03-15 11:55患者心电监护突然提示室性心动过速，立即请心内科急会诊，急诊床边心电图，给予胺碘酮持续泵入控制心室率。,2015-3-16以来频发室性早搏，偶呈室早二联律及短阵室速，持续胺碘酮泵入控制，并简单滴注适量利多卡因，联合控制心律失常 。 2015-03-23 17:00患者家属表
11、示放弃一切输液等药物治疗，继续呼吸机辅助呼吸，愿承担放弃治疗一切后果，已签署拒绝治疗同意书，遵患者家属意见，予以停止输液。 2015-03-25 20:55心电图呈一条直线，宣布临床死亡 。,病史汇报,病史汇报,疾病相关知识,护理诊断,1.活动无耐力：与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺氧有关。 2.低效型呼吸形态：与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关 3.清理呼吸道低效：与肺部炎症、分泌物过多或粘稠有关 4.恐惧、焦虑：与心律失常反复发作，环境陌生，与亲属分开，对治疗缺乏信心有关 5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关 6.潜在并发症：猝死、下肢深静
12、脉血栓、髋内翻,护理诊断,护理目标：减少患者损伤，及时处理各种心律失常I1：严密监测心电图和生命体征，及时发现 心律失常变化和危急征兆。 I2：避免左侧卧位。 I3：输液速度不宜过快。 I4：观察患者末梢循环，严格控制钠盐摄入。 I5：严格控制出入量，保持平衡，并准确记录。O：患者出现心律失常时及时发现，及时抢救。,P1：活动无耐力：与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺氧有关,P2:低效型呼吸形态：与肺通气不足，肺部感染致分 泌物过多，呼吸肌疲劳有关,护理目标：维持患者有效呼吸I1：开放气道，保持呼吸道通畅。 I2：辅助医生进行气管插管 ，接呼吸机辅助呼吸。 I3：及时清除气道分泌物，床边备吸
13、痰器，吸痰prn。 I4：遵医嘱给药，注意观察用药后疗效和不良反应。 I5：密切观察患者生命体征，血气分析，意识状态，皮肤黏膜，有无发绀、肢端湿冷 ，留置尿管， 观察并记录尿量等。O：呼吸机运行正常，患者未发生窒息。,护理目标：保持患者呼吸道通畅I1:及时吸痰，保持呼吸道通畅。 I2:持续气道湿化，吸痰时注意严格无菌操作。 I3:保持室内空气温湿度适宜,定时开窗通风。 I4:观察有无吸痰并发症的发生并准确记录痰液颜色、性质和量。 I5:遵医嘱留取痰标本。O:清理呼吸道及时，患者呼吸道通畅。,P3:清理呼吸道低效：与肺部炎症、分泌物过多或粘 稠有关,护理目标：患者恐惧、焦虑心理减轻I1：给予患者
14、及家属心理护理。 I2：做好入科宣教。 I3：保持病室安静，防止不良刺激。 I4: 向病人解释，不良情绪会影响血压、心率变化，不利疾病 的控制。 I5:每天给予家属探视。O:患者恐惧、焦虑心理有所减轻。,P4:恐惧、焦虑：与心律失常反复发作，环境陌生，与亲属分开，对治疗缺乏信心有关。,P5:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关,护理目标：患者皮肤完好。I1:翻身床、气垫床应用，2小时翻身一次。 I2: 更换体位时要轴线翻身，避免患肢内收、外旋或髋部屈曲，防止骨折移位。 I3: 正确搬运病人,尽量避免搬运或移动病人，必须搬运移 动时，注意将髋关节与患肢整个托起，防止关节
15、脱位或骨折断端造成的损伤。 I4：保持皮肤及床单位清洁，及时更换污单和敷料。 I5：定时按摩受压部位，防止压疮发生。O：患者皮肤完好。,护理目标：维持患者生命体征稳定，防止发生下肢深静脉血栓和髋内翻。I1：严密心电监护监测。 I2：遵医嘱正确给予抗心律失常药物，静脉滴注应缓慢，注意用药过程中及用药后的心律、HR、R、BP、意识，判断疗效和副作用。 I3：监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况，尤其注意有无 低钾、低镁。 I4：准备抢救药品，除颤器、临时起搏器。 I5：若发生室扑或室颤立即行非同步直流电复律。,P6:潜在并发症：猝死、下肢深静脉血栓、髋内翻,I6：患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液
16、淤滞。 I7：避免在患肢输液。 I8：被动功能锻炼，按摩患者患肢腓肠肌和比目鱼肌，并做足踝关节的背伸趾屈运动。 I9：遵医嘱按时正确皮下注射低分子肝素钙。 I10：预防髋关节脱位：患肢制动、矫正鞋固定，卧床时两腿之间放一枕头，使患肢呈外展中立位，切忌内收。O:患者未发生以上并发症。,疾病相关知识,病史汇报,护理诊断,拓展学习,一、潜在引起猝死危险的心律失常频发室早：5次/分多源性室早：同导联出现不同形态的室早成对或成联律的室早：连续出现二个或早搏呈规律出现，如二、三联律RonT：室早落在前一心搏的T波上第二度型AVB：P-R间期固定，P波后有QRS脱落 二、随时有猝死危险的严重心律失常室速：连续三个或三个以上室早室颤：P-QRS-T消失，代之以不规则的波浪形曲线度AVB，房室完全分离，P与QRS各自独立无关,
