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1、结核病诊断与治疗,呼 吸 内 科,流行调查,结核杆菌引起的慢性传染性疾病; 患病率相当高:717/10万/年(1979);550 /10万/年(1984,中国);523 /10万/年(1990); 死亡人数最多的传染病,13万/年;,流行调查,15岁及以上人群肺结核的患病率由2000年的466/10万降至2010年的459/10万, 传染性肺结核患病率下降明显,由2000年的169/10万下降到66/10万,十年降幅约为61%,年递降率约为9%。,流行调查,肺结核疫情地区间差异显著。西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的1.7倍和东部地区的2.4倍;农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍。 肺
2、结核患者耐多药率为6.8%,与其他国家相比仍十分严重。 肺结核患者中有症状者就诊比例仅为47%,患者重视程度不够。 已经发现的患者规则服药率仅为59%,服药依从性有待提高。,肺结核流行新趋势,1.城市与农村两极分化;2.AIDS对肺结核:火上浇油! 3.耐多药结核菌 -1993年WHO宣布:紧急状态!,我国现状,发病率及病死率列传染病第二位;唯一单设病种的医院。,结核病诊断方法,临床症状 胸片、CT; 结核菌 PPD准确性低! 晚,结核菌,属分支杆菌属,生长缓慢; 分人型,牛型,鼠型。,结核菌,分枝杆菌:结核杆菌 麻风杆菌非结核分枝杆菌 抗酸染色:加热染红酸脱色-红色无色:细菌抗酸染色阳性不完
3、全等同于结核菌!,结核菌,结核菌生物特点,1.生长慢:生长成菌落需要46周; 2.生长条件:需氧; 3.抵抗力:阴湿环境下生存5个月以上. 以下条件可以杀灭:爆晒2h; 紫外线20min;煮沸5min; 70%乙醇2min,流行环节,1,传染源:尤其涂阳患者 2,传播途径:呼吸道 飞沫;含菌尘埃;3,易感人群:人种;胖瘦;青年; AIDS;糖尿病;激素;劳累大学生已成为明确的高发人群!我市胜利学院去年群发。集体生活营养不足高度紧张,易感人群,非易感人群,结核病的发生与发展,原发型肺结核,1.首次吸入结核菌形成的肺感染; 2.主要见于儿童; 3.症状轻微,多数自愈99%; 4.X线:原发综合症;
4、 5.结核菌沿血行播散,潜伏!,血行播散型肺结核,1.结核菌破溃入血管;各型肺结核均可出现。 2.分为急性、亚急性、慢性血行播散型肺结核 3.急性:高热;胸片小节结:质地、大小、分布“三统一”。粟粒性肺结核亚急性:间断低热!上肺为主的结节!慢性:症状隐匿;胸片小节结:钙化、纤维化,新病灶;“老中青三结合”,上肺为多。,急性型 -粟粒性肺结核,病例介绍,15岁女性,高热40天,抗结核治疗20天无效,CT 双肺小结节,WBC(-),再用抗菌药物15天,仍高热,CT 定位肺穿刺,病理 :结核,继发型肺结核,1.第二次感染;最为常见; 2.成人;内源性为主,外源也不少见! 3.包括多种形态:片状影伴空
5、洞、干酪性肺炎、结核球、慢性纤维化伴空洞; 4.典型表现:上肺片状影,伴小空洞!,继发型肺结核的影像表现,浸润性肺结核:上肺片状阴影; 空洞性肺结核:薄壁空洞; 结核球:直径2-4cm,边缘齐,钙化明显; 干酪样肺炎:高热,大片状阴影; 纤维空洞性肺结核:老年人;治疗不力,反复恶化;空洞+纤维化+沿支气管播散灶。,浸润性肺结核,稳定期:结核球,纤维灶,辅助检查 结核菌素试验,旧结核菌素试验(OT):现已不用; 结核菌纯化蛋白衍生物(PPD)试验:5IU皮内注射:72小时判定结果.皮肤硬结直径;不是红斑!(-):20mm;水泡坏死:强阳性.近期感染,PPD(+),辅助检查 支气管镜,尤其对支气管
6、内膜结核!活检:特征性病理改变!刷检:查结核菌,支气管内膜结核,血沉:可快;可以不快; 不能作为诊断条件! 可以判断活动与否。,辅助检查,鉴别诊断,肺结核 亚急性,周 低热 WBC(-) 上肺片状阴影伴空洞 PPD(+) 痰有结核菌 病理改变 抗菌药物无效,但,肺炎 急;天 高热 WBC N% 下肺片状阴影 PPD(+) 痰培养细菌生长 病理改变 抗菌药物有效,鉴别诊断,肺结核 亚急性 低热 WBC(-) 上肺片状阴影伴空洞 PPD(+) 痰有结核菌 病理改变 抗菌药物无效,但抗结核,肺癌 慢性起病 咳痰,不发热 WBC(-) 软组织影 PPD(+ +) 支气管镜 病理改变 抗菌药物无效,鉴别
7、诊断,肺结核 亚急性 低热,痰少,咯血 WBC(-) 上肺片状阴影伴空洞 PPD(+) 痰有结核菌 病理改变 抗菌药物无效,但抗结核有效,肺脓肿 急 高热,大量脓痰 WBC N% 下肺片阴影伴空洞,液平 PPD(+) 痰培养 病理改变 抗菌药物有效,结核性胸膜炎,1.以胸腔积液为典型; 2.好发于青年人,占胸腔积液的70左右; 3.具有结核的典型表现,低热;年轻人+发热+胸腔积液结核不发热+胸腔积液肿瘤,抗结核药物,一线药物:异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。二线药物:对氨基水杨酸(PAS)、丁胺卡那霉素、氟喹诺酮类、卷曲霉素 、丙硫异烟胺 (1321TH)。在研药物,在研药物 R2
8、07910,Science online (2004年12月9日):介绍了一种双芳基喹啉类新药(diarylquinoline, R207910)治疗结核病的良好前景。 R207910通过作用于结核分枝杆菌的ATP合成酶,在体外对敏感和耐药结核杆菌均有显著的抑制作用(MIC 0.06g/ml);在小鼠体内,R207910的杀菌活性至少高于异烟肼和利福平一个对数级。,在研药物 R207910,用R207910替代WHO的抗结核一线药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺),某些组合治疗方案能在两个月内实现完全的痰菌培养阴转。 单剂量R207910的抑菌效果可以维持一个星期,与小鼠有效剂量相对应的血药浓度能
9、够被健康志愿者很好地耐受。,在研药物 R207910,人体研究:口服易吸收;T1/2 24小时;毒性少; 期临床:活性仅次于INH、RFP;,抗结核药物,新药: 吩嗪药:氯苯吩嗪 结核放线菌N 氨苄青霉素(阿莫西林、替卡西林)棒酸:对于细胞外结核菌有效;,抗结核药物,新大环内酯类:克林霉素、阿奇霉素、罗红霉素; 硝基咪唑类:PA-824,对静止期结核杆菌有杀灭作用。,(一)异烟肼(INH,H),最低抑菌浓度MIC 0.020.05mg/L。 1912年发现,1952年证实有抗结核作用,最适剂量0.3g/d,结核性脑膜炎达0.6 0.9g/d,对细胞内外结核菌均有杀灭作用,为“全杀菌剂”。 约5
10、0在肝内乙酰化,黄种人80为快速乙酰化。T1/2为0.51.5小时,慢速乙酰化T1/2为23小时。,(一)异烟肼(INH,H),不良反应: 末梢神经炎,表现为下肢冷、蚁行感,大剂量时出现,用VitB6,但应分开服用。易发生在慢性乙酰化者。 肝损害:快速乙酰化者更易发生。 中枢神经系统:抑制单胺氧化酶,使组胺蓄积。表现为兴奋、癫痫发作。所有精神分裂症、癫痫者慎用。少食鱼类。,(一)异烟肼(INH,H),异烟腙:作用较弱,中枢不良反应少。应用于精神分裂症、癫痫者。现临床应用甚少!,(二)氨基糖甙类,1、链霉素(SM,S):第一种抗结核药,MIC 0.51.0mg/L,用量0.751.0g/d,对细
11、胞外结核菌有杀灭作用,为“半杀菌药”。只在碱性环境中作用(空洞);但脓肿则不宜应用。2、卡那霉素(KM,K):作用仅为链霉素的一半,MIC 2.510mg/L,不良反应多,肾耳毒性大,已少用。,(二)氨基糖甙类,3、丁胺卡那霉素(AMK):对耐链霉素结核有效,MIC 48mg/L,对非结核分支杆菌较好。 4、卷曲霉素(CPM):作用仅为链霉素的一半,MIC 18mg/L。耐药少是其优势。单向交叉耐药性:SM-KM-AKM-CPM不良反应:肾毒性;耳毒性,儿童慎用;过敏反应。须肌肉注射,不宜坚持!,(三)利福霉素类,1、利福平(RFP,R):MIC 0.020.5mg/L,对细胞内外结核菌均有杀
12、灭作用,称“全杀菌剂”。 最适剂量:810mg/kg,体重50kg,用量0.6g,qd,血药峰浓度12mg/L,T1/2为25小时。 须空腹应用。 单独应用最易产生耐药性。,(三)利福霉素类,2、利福定(RFD):体外试验作用较利福平强,但临床疗效不如利福平,现应用较少。,(三)长效利福霉素类,3、利福喷丁(RFT):作用较利福平强210倍,对非结核分支杆菌作用最强。半衰期长,达812小时,12次/周,600mg。 4、利福布丁(RBT):作用不如利福平及利福喷丁,半衰期16小时,12次/周。口服吸收差,生物利用度1220。,(三)利福霉素类,5、偶氮甲基利福霉素(F22):对结核菌作用与利福
13、平相近;对非结核分支杆菌作用较利福平强,半衰期长,2040小时,1次/周。 6、偶氮哌啶甲基利福霉素(F22Q):作用比F22口服吸收更好。 7、苯并恶嗪利福霉素:作用较利福平强。 8、利福霉素SV供注射用,1020mg/kg/d。,新利福霉素类衍生物,该类药物具有以下特点:血浆半衰期长;对耐RFP的结核分枝杆菌具有一定的抗菌作用;对NTM也有良好的抗菌活性; 对繁殖期和半休眠期结核分枝杆菌均有抗菌作用,(三)利福霉素类,注意事项: 1、交叉耐药性。 2、共同的毒性:胃肠反应、肝毒性、流感综合症。 3、类赫氏反应:发热,病灶扩大,发生率10,早期13m。 4、肝损害过敏性:用药早期,SGPT明
14、显升高;中毒性:长期用药后缓慢,轻度升高!,(四)吡嗪酰胺(PZA,Z),MIC 12.5mg/L,只在酸性环境中有效; 对细胞内结核菌有杀灭作用,为“半杀菌剂”,杀菌指数 0.5。 剂量:2030mg/kg/d,成人1.52.0g/d,间歇用药2.03.0g/d,须分次服用或顿服。,(四)吡嗪酰胺(PZA,Z),不良反应: 1、肝脏损害:当2g/d时出现,比较易发生。 2、关节痛:促进肾小管对尿酸的再吸收,使血尿酸升高,并用利福平减轻,少食水产品。 3、胃肠反应:分次应用! 4、过敏反应:皮肤应避日光。,(五)乙胺丁醇(EMB,E),抑菌剂,剂量1525mg/kg/d,成人0.751.0g/
15、d。 主要不良反应:球后视神经炎,与每日剂量有关,包括视力下降、视野缩小。,(六)对氨水杨酸(PAS,P),抑菌剂,杀菌指数 0, 剂量812g/d,口服或静脉点滴,分两次服用;须与利福平分服,间隔68小时。 不良反应:多见,如胃肠道反应、肝功能损害、过敏。,(七)氨硫脲(TB1,T),抑菌剂,无延缓生长作用,不能间歇用药。剂量100150mg/d,分23次服,不能用于短化方案。不良反应:多见,如胃肠道反应、肝损害、骨髓抑制,与乙硫异烟胺(1314TH)有单向耐药性。,(八)乙硫异烟胺(1314TH)、 丙硫异烟胺(1321TH),均为抑菌剂,MIC 0.62.5mg/L,剂量1015mg/kg/d,一般成人0.75g/d,分23次服用。 主要用于复治病人。 不良反应:多见,胃肠道反应5070、肝损害2030、神经系统损害。,氟喹诺酮类药物,优点:胃肠道易吸收,消除半衰期较长,组织穿透性好,分布容积大,毒副作用相对较小,适合于长程给药。抗菌机制独特,通过抑制结核分支杆菌旋转酶而使其DNA复制受阻,导致DNA降解及细菌死亡。,氟喹诺酮类药物,氟喹诺酮在肺组织、呼吸道粘膜组织中有蓄积性,浓度均超过结核分支杆菌的MIC。 感染部位的组织浓度对血药浓度的比值较正常组织中高,在痰、支气管粘膜、肺等组织的药浓度/血清浓度为2或更高,显示了对肺结核的强大治疗作用。,