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1、结核病诊断与治疗,呼 吸 内 科,流行调查,结核杆菌引起的慢性传染性疾病； 患病率相当高：717/10万/年(1979);550 /10万/年(1984,中国);523 /10万/年(1990); 死亡人数最多的传染病,13万/年;,流行调查,15岁及以上人群肺结核的患病率由2000年的466/10万降至2010年的459/10万， 传染性肺结核患病率下降明显，由2000年的169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%，年递降率约为9%。,流行调查,肺结核疫情地区间差异显著。西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的1.7倍和东部地区的2.4倍；农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍。 肺
2、结核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重。 肺结核患者中有症状者就诊比例仅为47%，患者重视程度不够。 已经发现的患者规则服药率仅为59%，服药依从性有待提高。,肺结核流行新趋势,1.城市与农村两极分化；2.AIDS对肺结核：火上浇油！ 3.耐多药结核菌 -1993年WHO宣布：紧急状态！,我国现状,发病率及病死率列传染病第二位；唯一单设病种的医院。,结核病诊断方法,临床症状 胸片、CT； 结核菌 PPD准确性低！ 晚,结核菌,属分支杆菌属，生长缓慢； 分人型，牛型，鼠型。,结核菌,分枝杆菌：结核杆菌 麻风杆菌非结核分枝杆菌 抗酸染色：加热染红酸脱色-红色无色:细菌抗酸染色阳性不完
3、全等同于结核菌！,结核菌,结核菌生物特点,1.生长慢：生长成菌落需要46周； 2.生长条件：需氧； 3.抵抗力：阴湿环境下生存5个月以上. 以下条件可以杀灭：爆晒2h； 紫外线20min;煮沸5min; 70%乙醇2min,流行环节,1，传染源：尤其涂阳患者 2，传播途径：呼吸道 飞沫；含菌尘埃；3，易感人群：人种；胖瘦；青年； AIDS；糖尿病；激素；劳累大学生已成为明确的高发人群！我市胜利学院去年群发。集体生活营养不足高度紧张,易感人群,非易感人群,结核病的发生与发展,原发型肺结核,1.首次吸入结核菌形成的肺感染; 2.主要见于儿童； 3.症状轻微，多数自愈99%； 4.X线：原发综合症;
4、 5.结核菌沿血行播散，潜伏!,血行播散型肺结核,1.结核菌破溃入血管；各型肺结核均可出现。 2.分为急性、亚急性、慢性血行播散型肺结核 3.急性：高热；胸片小节结：质地、大小、分布“三统一”。粟粒性肺结核亚急性：间断低热！上肺为主的结节！慢性：症状隐匿；胸片小节结：钙化、纤维化，新病灶；“老中青三结合”，上肺为多。,急性型 -粟粒性肺结核,病例介绍,15岁女性，高热40天，抗结核治疗20天无效，CT 双肺小结节，WBC（-），再用抗菌药物15天，仍高热，CT 定位肺穿刺，病理 :结核,继发型肺结核,1.第二次感染；最为常见； 2.成人；内源性为主，外源也不少见！ 3.包括多种形态：片状影伴空
5、洞、干酪性肺炎、结核球、慢性纤维化伴空洞； 4.典型表现：上肺片状影,伴小空洞!,继发型肺结核的影像表现,浸润性肺结核：上肺片状阴影； 空洞性肺结核：薄壁空洞； 结核球：直径2-4cm，边缘齐，钙化明显； 干酪样肺炎：高热，大片状阴影； 纤维空洞性肺结核：老年人；治疗不力，反复恶化；空洞+纤维化+沿支气管播散灶。,浸润性肺结核,稳定期：结核球，纤维灶,辅助检查 结核菌素试验,旧结核菌素试验（OT）：现已不用; 结核菌纯化蛋白衍生物（PPD）试验：5IU皮内注射：72小时判定结果.皮肤硬结直径；不是红斑！(-):20mm；水泡坏死：强阳性.近期感染,PPD(+),辅助检查 支气管镜,尤其对支气管
6、内膜结核！活检：特征性病理改变!刷检：查结核菌,支气管内膜结核,血沉：可快；可以不快； 不能作为诊断条件！ 可以判断活动与否。,辅助检查,鉴别诊断,肺结核 亚急性，周 低热 WBC（-） 上肺片状阴影伴空洞 PPD（+） 痰有结核菌 病理改变 抗菌药物无效，但,肺炎 急；天 高热 WBC N% 下肺片状阴影 PPD（+） 痰培养细菌生长 病理改变 抗菌药物有效,鉴别诊断,肺结核 亚急性 低热 WBC（-） 上肺片状阴影伴空洞 PPD（+） 痰有结核菌 病理改变 抗菌药物无效，但抗结核,肺癌 慢性起病 咳痰，不发热 WBC（-） 软组织影 PPD（+ +） 支气管镜 病理改变 抗菌药物无效,鉴别
7、诊断,肺结核 亚急性 低热，痰少，咯血 WBC（-） 上肺片状阴影伴空洞 PPD（+） 痰有结核菌 病理改变 抗菌药物无效，但抗结核有效,肺脓肿 急 高热，大量脓痰 WBC N% 下肺片阴影伴空洞，液平 PPD（+） 痰培养 病理改变 抗菌药物有效,结核性胸膜炎,1.以胸腔积液为典型； 2.好发于青年人，占胸腔积液的70左右； 3.具有结核的典型表现，低热;年轻人+发热+胸腔积液结核不发热+胸腔积液肿瘤,抗结核药物,一线药物：异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。二线药物：对氨基水杨酸（PAS）、丁胺卡那霉素、氟喹诺酮类、卷曲霉素 、丙硫异烟胺 （1321TH）。在研药物,在研药物 R2
8、07910,Science online (2004年12月9日)：介绍了一种双芳基喹啉类新药（diarylquinoline, R207910）治疗结核病的良好前景。 R207910通过作用于结核分枝杆菌的ATP合成酶，在体外对敏感和耐药结核杆菌均有显著的抑制作用（MIC 0.06g/ml）；在小鼠体内，R207910的杀菌活性至少高于异烟肼和利福平一个对数级。,在研药物 R207910,用R207910替代WHO的抗结核一线药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺），某些组合治疗方案能在两个月内实现完全的痰菌培养阴转。 单剂量R207910的抑菌效果可以维持一个星期，与小鼠有效剂量相对应的血药浓度能
9、够被健康志愿者很好地耐受。,在研药物 R207910,人体研究：口服易吸收；T1/2 24小时；毒性少； 期临床：活性仅次于INH、RFP；,抗结核药物,新药： 吩嗪药：氯苯吩嗪 结核放线菌N 氨苄青霉素（阿莫西林、替卡西林）棒酸：对于细胞外结核菌有效；,抗结核药物,新大环内酯类：克林霉素、阿奇霉素、罗红霉素； 硝基咪唑类：PA-824，对静止期结核杆菌有杀灭作用。,（一）异烟肼（INH,H）,最低抑菌浓度MIC 0.020.05mg/L。 1912年发现，1952年证实有抗结核作用，最适剂量0.3g/d,结核性脑膜炎达0.6 0.9g/d,对细胞内外结核菌均有杀灭作用，为“全杀菌剂”。 约5
10、0在肝内乙酰化，黄种人80为快速乙酰化。T1/2为0.51.5小时，慢速乙酰化T1/2为23小时。,（一）异烟肼（INH,H）,不良反应： 末梢神经炎，表现为下肢冷、蚁行感，大剂量时出现，用VitB6,但应分开服用。易发生在慢性乙酰化者。 肝损害：快速乙酰化者更易发生。 中枢神经系统：抑制单胺氧化酶，使组胺蓄积。表现为兴奋、癫痫发作。所有精神分裂症、癫痫者慎用。少食鱼类。,（一）异烟肼（INH,H）,异烟腙：作用较弱，中枢不良反应少。应用于精神分裂症、癫痫者。现临床应用甚少！,（二）氨基糖甙类,1、链霉素（SM,S）：第一种抗结核药，MIC 0.51.0mg/L，用量0.751.0g/d，对细
11、胞外结核菌有杀灭作用，为“半杀菌药”。只在碱性环境中作用(空洞)；但脓肿则不宜应用。2、卡那霉素（KM,K）：作用仅为链霉素的一半，MIC 2.510mg/L，不良反应多，肾耳毒性大，已少用。,（二）氨基糖甙类,3、丁胺卡那霉素（AMK）：对耐链霉素结核有效，MIC 48mg/L，对非结核分支杆菌较好。 4、卷曲霉素（CPM）：作用仅为链霉素的一半，MIC 18mg/L。耐药少是其优势。单向交叉耐药性：SM-KM-AKM-CPM不良反应：肾毒性；耳毒性，儿童慎用；过敏反应。须肌肉注射，不宜坚持！,（三）利福霉素类,1、利福平（RFP,R）：MIC 0.020.5mg/L,对细胞内外结核菌均有杀
12、灭作用，称“全杀菌剂”。 最适剂量：810mg/kg,体重50kg,用量0.6g，qd,血药峰浓度12mg/L，T1/2为25小时。 须空腹应用。 单独应用最易产生耐药性。,（三）利福霉素类,2、利福定（RFD）:体外试验作用较利福平强，但临床疗效不如利福平，现应用较少。,（三）长效利福霉素类,3、利福喷丁（RFT）：作用较利福平强210倍，对非结核分支杆菌作用最强。半衰期长，达812小时，12次/周，600mg。 4、利福布丁（RBT）：作用不如利福平及利福喷丁，半衰期16小时，12次/周。口服吸收差，生物利用度1220。,（三）利福霉素类,5、偶氮甲基利福霉素（F22）：对结核菌作用与利福
13、平相近；对非结核分支杆菌作用较利福平强，半衰期长，2040小时，1次/周。 6、偶氮哌啶甲基利福霉素（F22Q）：作用比F22口服吸收更好。 7、苯并恶嗪利福霉素：作用较利福平强。 8、利福霉素SV供注射用，1020mg/kg/d。,新利福霉素类衍生物,该类药物具有以下特点：血浆半衰期长；对耐RFP的结核分枝杆菌具有一定的抗菌作用；对NTM也有良好的抗菌活性； 对繁殖期和半休眠期结核分枝杆菌均有抗菌作用,（三）利福霉素类,注意事项： 1、交叉耐药性。 2、共同的毒性：胃肠反应、肝毒性、流感综合症。 3、类赫氏反应：发热,病灶扩大,发生率10，早期13m。 4、肝损害过敏性：用药早期，SGPT明
14、显升高；中毒性：长期用药后缓慢，轻度升高！,（四）吡嗪酰胺（PZA,Z）,MIC 12.5mg/L,只在酸性环境中有效； 对细胞内结核菌有杀灭作用，为“半杀菌剂”，杀菌指数 0.5。 剂量：2030mg/kg/d,成人1.52.0g/d,间歇用药2.03.0g/d，须分次服用或顿服。,（四）吡嗪酰胺（PZA,Z）,不良反应： 1、肝脏损害：当2g/d时出现，比较易发生。 2、关节痛：促进肾小管对尿酸的再吸收，使血尿酸升高，并用利福平减轻，少食水产品。 3、胃肠反应：分次应用！ 4、过敏反应：皮肤应避日光。,（五）乙胺丁醇（EMB,E）,抑菌剂，剂量1525mg/kg/d,成人0.751.0g/
15、d。 主要不良反应：球后视神经炎，与每日剂量有关，包括视力下降、视野缩小。,（六）对氨水杨酸（PAS,P）,抑菌剂，杀菌指数 0, 剂量812g/d,口服或静脉点滴，分两次服用；须与利福平分服，间隔68小时。 不良反应：多见，如胃肠道反应、肝功能损害、过敏。,（七）氨硫脲（TB1,T）,抑菌剂，无延缓生长作用，不能间歇用药。剂量100150mg/d,分23次服，不能用于短化方案。不良反应：多见，如胃肠道反应、肝损害、骨髓抑制，与乙硫异烟胺(1314TH)有单向耐药性。,（八）乙硫异烟胺（1314TH）、 丙硫异烟胺（1321TH）,均为抑菌剂，MIC 0.62.5mg/L，剂量1015mg/kg/d，一般成人0.75g/d,分23次服用。 主要用于复治病人。 不良反应：多见，胃肠道反应5070、肝损害2030、神经系统损害。,氟喹诺酮类药物,优点：胃肠道易吸收，消除半衰期较长，组织穿透性好，分布容积大，毒副作用相对较小，适合于长程给药。抗菌机制独特，通过抑制结核分支杆菌旋转酶而使其DNA复制受阻，导致DNA降解及细菌死亡。,氟喹诺酮类药物,氟喹诺酮在肺组织、呼吸道粘膜组织中有蓄积性，浓度均超过结核分支杆菌的MIC。 感染部位的组织浓度对血药浓度的比值较正常组织中高，在痰、支气管粘膜、肺等组织的药浓度/血清浓度为2或更高，显示了对肺结核的强大治疗作用。,
