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1、慢性腹泻的诊断与思维,北京协和医院消化科 钱家鸣,病例-1,女性 39岁 腹泻7年，右季肋部不适6个月。7年前，无诱因腹泻，3-4次/日，呈稀湖状，无不消化的食物无恶臭。曾多次粪便检查均正常，多次胃镜检查均正常。血胃泌素200pg/ml. 自服雷尼替丁可缓解（150mg/日或2次/日）。未继续诊治。6个月前，右季肋部不适，B超：肝内多发占位病变，胰腺普遍增大。,病历-2,中老年男性。 腹泻2年余，1-3次/日，量300/日，服用雷尼替丁有效（150mg 1-2/日）。不伴有任何不适与体重下降。查体发现肝内占位1月。病历2与3问题：共同病例特点是什么？ 可能的诊断首选的下步检查,病历3与4,问题
2、： 诊断？可能合并的疾病如何鉴别诊断？ 嗜酸性肠炎？,腹泻的实验室检查,病历讨论,腹泻的诊断流程与思维,腹泻的定义与分类,腹泻定义,慢性腹泻定义 排便频率增加伴有性状改变（稀水便），多同时伴有紧迫感与腹部不适 正常：3次/周 3次/日， 200g/日 急性腹泻： 1L(最多达10L)。 2.大便为水样，无脓血。 3.溶质差一般小于50mmolL H20。肠道过度分泌，因而其电解质组成与血浆十分接近。 4. pH偏碱性或为中性。 5.禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量500ml24小时。,动力性腹泻,原发： IBS感染性腹泻引起的IBS流行性慢性腹泻,继发： 甲亢,腹泻的实验室检查,吸收功能检
3、查 小肠粘膜吸收功能 D木糖吸收试验（5g）25%的D木糖尿排出（1.2g）。敏感性91%， 特异性98%。 细菌过度生长 乳果糖氢呼气试验 胰腺外分泌功能不足 粪便脂肪量测定 60 50-60之间为可疑 90mM和溶质差125mosm/KgH2O：渗透性腹泻，若禁食后粪体积未恢复至正常，考虑私自摄入Mg,粪Na 150mM和粪渗透压375-400mosm/KgH2O：考虑标本被浓缩的尿液污染 粪渗透压225g. 10.病理性十二指肠活检 11。直肠和乙状结肠镜有病理发现。3项或3项以上为器质性病变。,鉴别器质性和功能性慢性腹泻,重症腹泻或难诊断腹泻-1,大量水样便，或诊断不明的吸收不良，炎症
4、性或小量水样便 收集48-72h粪便（常规饮食下），然后禁食48小时。测量大便脂肪、Na+、K+、渗透压、计算溶质差，并检测有无应用泻药。,重症腹泻或难诊断腹泻-1,粪1000ml（gm）/24h，常3000ml(24h)。对禁食无反应，溶质差正常,内分泌肿瘤,VIP瘤或WDHA综合征 3L/日，血VIP升高,胃泌素瘤，血胃泌素升高,类癌综合征，尿5-HIAA升高,甲状腺髓样癌，血降钙素升高,胰高糖素瘤，血中胰高糖素升高,非内分泌肿瘤,肥大细胞增生症，尿组胺升高,绒毛状腺瘤，低钾血症，结肠镜和活检可以确诊,粪1000ml（gm）/24h，常3000ml(24h)。对禁食无反应，溶质差正常,重症腹泻或难诊断腹泻-3,（接上）,人为因素致分泌性腹泻，FM，缓泻剂检测阳性， Room实验阳性,慢性特发性腹泻或假性胰源性霍乱，排除性诊断，分泌性腹泻的检查全部阴性,The End,
