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1、多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction syndrome（MODS）,李 钺 副教授 重庆医科大学附属第二医院肝胆外科,一、概述,在严重感染、创伤和休克等急性危重病情况下，导致两个或两个以上器官或系统同时或先后发生功能障碍或衰竭，临床上称为多器官功能障碍综合征（MODS）。不是一个独立的疾病不是单一器官损害的演变过程,多器官功能衰竭（MOF）,MOF：指MODS发展到严重阶段，体内多系统器官功能严重受损以致衰竭的综合征。 MOF在高危人群中的发病率约6%-7%，发病急、进展快、死亡率高（从25%-100%），平均约70%，呼衰和肾衰对死亡率的影响较大。 死亡
2、率随衰竭器官的数量增加而增加。单个器官衰竭的死亡率为25%2个器官衰竭的死亡率为50%3个器官衰竭的死亡率为75%4个以上器官衰竭很少存活 MOF是监护病房、外科和创伤病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%-80%。,名称演变,二、病因,组织严重损伤（创伤、烧伤或大手术等）或失血、失液； 严重感染； 各种原因所致休克； 心跳呼吸复苏后； 急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后、输血输液失误等； 原有某种基础疾病如冠心病、肝硬化等。感染性（70%）非感染性,分 型,一期速发型：原发病24小时后直接引起两个或多个器官系统同时发生功能障碍。 ARDS急性肾衰；DICARDS急性肾衰。
3、多见于严重创伤。发病24小时内因器官衰竭而死亡者，不属于MODS。慢性疾病终末期，同时发生脏器功能衰竭（肝硬化失代偿慢性阻塞性肺气肿），不属于MODS。 二期迟发型：首先发生某一个器官功能的不全，经过一段相对稳定的时间之后再序贯性发生不全或衰竭。多见于继发感染或持续感染未得到有效控制。,三、发病机制,（一）过度的全身炎症反应全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)：是因感染或非感染病因作用于机体而致的一种全身性炎症反应临床综合征，其主要的病理生理变化是全身高代谢状态(即静息时全身耗氧量增多、伴心排血量增加等)和多种促炎介质(
4、TNF-a、IL-1、IL-6、PAF等)作用，炎症反应不断加重，最后对组织器官造成严重损伤。,（二）促炎反应与抗炎反应失衡,各种感染性因素或非感染性因素作用于机体后，机体启动代偿防御机制，出现全身炎症反应及代偿性抗炎反应，二者失控，就可导致MODS和MSOF。 代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)是指抗炎介质和促炎介质的交叉网络平衡，感染或创伤时，机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应，在机体的促炎反应(SIRS)发展过程中，释放内源性抗炎介质(如IL-4、IL-10、转化生
5、长因子等),若适量，有助于控制炎症；若过量，可抑制免疫功能，产生对感染的易感性，成为在感染或创伤早期出现免疫功能损害的主要原因。 在正常状态下，机体的促炎反应(SIRS)和抗炎反应(CARS)是保持平衡的，当促炎反应大于抗炎反应，表现为SIRS，反之，当抗炎反应大于促炎反应，则表现为CARS，这两种情况均是体内炎症反应失控的表现，也是引起MODS的发病基础。,（三）肠道动力学说,细菌移位：危重病情况下肠粘膜灌注不足致缺血性损伤，肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，导致肠源性感染，诱发多种炎症介质释放。因此，肠道屏障功能障碍是MODS的重要原因。 产生条件：正常肠道菌群生态平衡破坏，G-细菌过度生长；机
6、体防御和免疫机制受损，肠缺血、缺氧；肠粘膜屏障结构和功能障碍,肠的营养障碍。,（四）多个器官功能障碍的发生机制,肺：MODS早期可发生肺功能衰竭，表现为肺毛细血管内皮损伤、肺间质水肿、表面活性物质丢失等，轻者称为急性肺损伤，严重的称为ARDS。 肝：肝在MODS的进展和结局中具有决定性作用。感染导致Kupffer细胞激活释放大量炎症介质。主要表现为黄疸和肝功能不全。 肾：主要表现为ARF。可由于组织低灌注引起，被激活的炎症介质也可直接损伤肾组织。,（五）二次打击学说,将创伤、感染、烧伤、休克等早期直接损伤作为第一次打击，第一次打击所造成的组织器官损伤是轻微的，虽不足以引起明显的临床症状，但最为
7、重要的是，早期损伤激活了机体免疫系统，尽管炎症反应的程度轻微，但炎症细胞已经动员起来，处于预激活状态。 此后如病情稳定，则炎症反应逐渐缓解，损伤组织得以修复。如病情进展恶化或继发感染、休克等情况，则构成第二次或第三次打击。 第二次打击使以处于预激活状态的机体免疫性系统爆发性激活，大量炎症细胞活化、炎症介质释放，结果炎症反应失控，导致组织器官的致命性损害。第二次打击强度本身可能不如第一次打击，但导致炎症反应的爆发性激活，往往是致命的。 当第一次打击强度足够大时，可直接强烈激活机体炎症反应，导致MODS，属于原发性MODS。但大多数MODS是多元性和序贯性损伤的结果，并不是单一打击的结果，这类MO
8、DS属于继发性MODS。,四、MODS的诊断,诊断原则：强调早期诊断。 1.熟悉MODS的高危因素，如严重感染、创伤、烧伤或急性重症胰腺炎等，尤其是及时诊断和治疗感染； 2.从发病机制来讲，失控全身炎症反应才能诊断MODS，因此必须是在SIRS过程中出现或加重的器官功能障碍； 3.MODS的特点是多个器官同时或序贯发生功能障碍，相继功能障碍的器官可以是远距离器官，不一定是最初受损的器官。因此，当某一器官功能障碍时应当多其他器官的功能障碍提高警惕并做检查； 4.SIRS与MODS：以动态的观点来观察其转变，强调早期诊断和治疗，器官功能变化超过常规正常范围即可诊断。 5.强调检验或检测：某些器官功
9、能障碍需到严重时才出现明显临床表现。,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点,1.发病前器官功能好，发病中伴应激、SIRS； 2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官； 3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔； 4.其功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性； 5.病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高； 6.除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。,判断标准,1.肺衰竭：ARDS，有明显呼吸困难，PaO2177mol/L。 3.肝衰竭：黄疸或肝功能不全，血清总胆红素34.2mol/L，血清ALT、AST等在正常值上限
10、的两倍以上。 4.胃肠衰竭：发生胃肠粘膜应激性溃疡，内镜证实胃粘膜有浅表溃疡或出血，患者可突然呕血，出血量大，24h内需输血1000ml以上。 5.心功能衰竭：突然发生的低血压，对正性肌力药物不起反应。 6.凝血系统衰竭：血小板50109/L，凝血时间和部分凝血活酶时间延长2倍以上，纤维蛋白原200mg/100ml，有纤维蛋白降解产物存在。 7.CNS衰竭：表现为反应迟钝，意识混乱，轻者定向力障碍，最后出现进行性昏迷。 8.免疫系统衰竭：表现为菌血症或败血症。,六、预防和治疗,原则预防重于治疗积极治疗原发病综合治疗器官功能支持,预防重于治疗,重视病人的呼吸和循环，纠正缺氧：液体复苏、呼吸支持
11、重点监测病人的生命体征，提高复苏质量：复苏的三步曲ABC A（airwey）呼吸道通畅；B（breathing）有效的人工呼吸；C（circulation）有效循环。时效性，组织缺血缺氧的时间愈久，再灌注损伤的程度愈重。,积极治疗原发病,积极处理原发病变，避免形成二次打击 防治感染：预防MODS的重要措施感染灶应及时引流抗生素应用：广谱、联合根据药物敏感试验调节,受累器官数目越多，死亡率越高 尽早处理最先发生功能障碍的器官，阻断连锁反应，防止形成MODS,综合治疗,水电解质，维持酸碱平衡 改善营养状态 血液净化，去除细胞因子和炎症介质,器官功能支持,维护肠粘膜屏障，防止细菌和内毒素移位 尽可能
12、采用肠内营养，补充谷氨酰胺和生长激素 透析机的应用 呼吸机的应用,急性肾衰竭 （acute renal failure，ARF）,定 义,由各种原因引起的急性肾功能损害，以及由此所致的氮质血症、水与电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变，称为急性肾衰竭（ARF）。尿量突然减少是发生ARF的标志。 尿量的变化模式：少尿：800ml/24h,病因和分类,肾前性:血容量绝对减少，如大出血、休克、脱水等未纠正。需及时补充血容量，防止功能性肾功能不全向实质性肾损害（肾小管坏死）转变 肾后性：逆行性肾小球灌注不足，双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正，如双侧输尿管结石、前列腺肥大等 肾性：主要形式是急性肾小管坏死1
13、）肾缺血：大出血、感染性休克、血清过敏反应2）肾中毒：氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质、多粘菌素,发病机制,1、肾缺血肾小球滤过率（GFR）（ml/min）UV/P U为尿肌酐浓度；V为每分钟尿量；P为血清肌酐浓度正常值为125ml/min以上急性肾衰竭30ml/min肾功能不全30ml/min100ml/minGFR受肾平均动脉压调控， 90mmHg开始下降， 60mmHg时，GFR下降一半,部分病人血压恢复后肾功能并不恢复，说明肾缺血仅是一个始动因素，所导致的一系列平衡紊乱也影响了GFR。（1）肾素血管紧张素系统紊乱 （2）内皮素（ET）/内皮源性舒张因子（EDRF）,29,2、肾小管上
14、皮细胞变性坏死：是ARF持续存在的主要因素肾毒性物质 肾缺血,细胞代谢障碍,肾炎症介质释放,细胞内钙离子浓度,钙依赖性酶激活,肾小管缺氧性损伤,肾组织内炎症反应,氧自由基产生,肾小管细胞损害,30,尿量减少,粘膜、细胞碎片、 Tamm-Horsfall蛋白,肾小管上皮细胞变性坏死、脱落,肾小管堵塞,缺血,管壁缺损,肾小球滤过压,原尿液返流,肾间质水肿,肾缺血,3、肾小管机械性堵塞：也是ARF持续存在的主要因素。,4.感染和药物引起急性间质性肾炎,感染可引起肾血流降低药物：磺胺、利福平、多粘菌素,5、非少尿型急性肾衰竭,发病机制不清楚，是肾小管损伤较轻的一种类型，部分肾单位血流正常 肾小管和肾小
15、球损害程度不一致，肾脏滤过量虽已明显减少，但再吸收功能也明显受损,临床表现,1、少尿期（714天，最长1月以上） 水电解质和酸碱平衡失调三高：血钾（排出减少，产生增加，ARF死亡常见原因）血磷、血镁三低：血钙（吸收减少，可加重高血钾对心脏的毒性作用）血钠、血氯二中毒：代酸（ARF少尿期主要病生改变之一）水中毒,代谢产物积聚（尿毒症氮质血症、酚、胍等毒性物质增加）恶心、呕吐头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷 出血倾向（血小板质量下降、毛细血管脆性增加、肝功能损害、 DIC） 皮下出血口腔粘膜、齿龈出血胃肠道出血外科创面大面积渗血,2.多尿期,尿量400ml以上预示多尿期开始，可达3000m
16、l以上，一般持续14天 开始一周内肾小管功能未完全恢复，尿量增加但氮质血症可能继续恶化，属于少尿期延续 水、电解质平衡失调（低钾，低钠，低钙，低镁，脱水） 体质虚弱，易并发感染,3.恢复期,一般为数月，多发生贫血、乏力、消瘦，需加强调理 在该期注意抗感染药物对肾脏的损伤,诊断与鉴别诊断,（一）是不是急性肾衰竭？,1、补液试验急性少尿型肾衰与血容量不足性少尿的鉴别5%葡萄糖液250ml500ml，30分钟内输完，若尿量增加40ml/小时，尿比重降低，为血容量不足；反之，ARF心肺功能不全导致的ARF不宜作补液试验 2、血液检查 血肌酐和尿素氮测定：进行性升高 血清电解质测定：血钾5.5mmol/L，pH7.35,39,（二）是哪一种肾衰？1、临床资料,肾前性,血容量不足,心肺功能不全,肾后性,尿路结石、肿瘤,肾性,肾毒性药物、严重创伤、脓毒性休克,40,2、尿液检查： （1）尿比重和尿渗透压测定肾前性者两者均高肾性通常为等渗尿，比重恒定于1.010-1.014之间 （2）尿常规检查急性肾小管坏死：肾衰管型（宽大颗粒管型的肾小管上皮细胞）急性肾小球肾炎：红细胞管型及蛋白急性肾盂肾炎：白细胞管型 酱油色尿液：提示溶血或软组织破坏,
