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1、中南大学湘雅二医院 妇产科教研室 刘毅智,妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞疾病,Gestational trophoblastic disease,GTD,定义和分类 Definition and classification,诊断Diagnosis,Enter.,妊娠滋养细胞疾病,由胎盘绒毛滋养细胞发生的疾病。葡萄胎 Hydatidiform Mole侵蚀性葡萄胎Invasive Mole绒毛膜癌Choriocarcinoma胎盘部位滋养细胞肿瘤Placental Site Trophoblastic Tumor是一种少见的特殊类型的肿瘤,包括,病变侵入子宫,肌层或远处转移,妊娠滋养细胞肿瘤G
2、estational trophoblastic tumor :除葡萄胎以外的上述疾病的总称。滋养细胞疾病绝大部分继发于妊娠，非妊娠性绒癌不属于本章讨论范围。,5,葡萄胎 hydatidiform mole（一）Definition 由于胎盘绒毛水肿，形成大小不等的水泡，相互间有细蒂相连成串，如葡萄状故称为葡萄胎或水泡状胎块。是良性疾病，有恶性倾向，是滋养细胞肿瘤的前驱。,6,Classification：完全性葡萄胎 Complete hydatidiform mole 葡萄状组织充满子宫腔，胎儿死亡自溶。部分性葡萄胎 partial hydatidiform mole仅部分胎盘绒毛水肿变性
3、，胎儿死亡或活。以完全性葡萄胎多见，部分性者少见。为早 期妊娠出血的疾病之一。,7,Related Factors （1）Complete hydatidiform molesdispermic fertilization(二精受精）XX or XYMonospermic fertilization (单精受精）XX （2）Partial hydatidiform moles are triploid,with a double dose of paternal chromosomes,and show partial development of an embryo.XXX,XXY.,发病率
4、 Incidence欧美国家：1500-2000次妊娠中有一次葡萄胎。我国：1238:1（87年26个省统计）发病率为0.8。在我国为常见病，发病都在生育年 龄，故多为中青年妇女。,Pathology 1. 滋养细胞增生 nests of proliferating syncytiotrophoblastic or cytotrophoblastic elements surrounding villi2. 绒毛间质水肿 edema of the villous stroma3. 绒毛内血管消失 avascular villi,正常绒毛结构,病理结构,Uterine bleeding in f
5、irst trimesterAbsence of fetal heart tones and fetal structureRapid enlargement of the uterus; uterine size greater than anticipated by dates-HCG titers greater than expected for gestational ageExpulsion of vesiclesHyperemesisTheca lutein cystsOnset of preeclampsia in the first trimester,Clinical Pr
6、esentation,Diagnosis1. History 2. Symptoms and Signs3. Ancillary examination：（1） HCG的测定：正常妊娠6天开始形成滋养细胞产生HCG，60-70天达高峰，12周后达最低水平至产后12天恢复正常水平。经连续测定才有助于诊断。- HCG有更高的特异性方法：放射免疫法：- HCG妊月。3. 羊水过多 子宫妊月。B超检查均可以鉴别。,鉴别诊断,治疗 Treatment 1.清宫术 清除宫腔内容物，注意防止穿孔大出血。2.子宫切除 无生育要求，年龄40岁。因恶变率较年轻妇女高4-6倍。3.黄素囊肿的处理 一般不须处理，囊肿
7、可自行消退。并发扭转时才须急诊处理。,葡萄胎恶变率为10-25%，HCG降至正常平均时间约9周，最长不超过14周，有选择的对高危患者进行（1）年龄40岁 （2）HCG在葡萄胎排出前异常高 （3）葡萄胎清除术后HCG下降不明显,4. 预防性化疗：,预防性化疗,治疗 Treatment ,Follow-up：定期随访极重要。1. HCG quantitative determination 每周一次至连续3次阴性，以后每一月一次，以后每月一次持续半年，以后每半年一次，共随访2年，坚持避孕。2. Subjective symptom 有无阴道流血，咳痰血。3. Pelvic examination
8、B-ultrasonic。4. Chest X-ray examination。,侵蚀葡萄胎 Invasive mole -葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移 绒毛膜癌 Choriocarcinoma-继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤,滋养细胞肿瘤Gestational trophoblastic tumor,GTT,葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌三者之间的关系：良性葡萄胎有10-25%可恶变为侵蚀性葡萄胎或绒癌，但亦有葡萄胎尚未排出就已恶变。侵蚀性葡萄胎1年,绒癌,10%来自足月产或早产,60%来自葡萄胎,30% 来自流产宫外孕,19,侵蚀性葡萄胎与绒癌的异同点：1.
9、 同来源于滋养细胞的增生恶变。 2. 临床表现相同。3. 原发病灶在子宫，转移病灶依次为肺,阴道和脑，也可无原发病灶只表现为转移病灶。4. 转移途径都是通过子宫旁静脉血窦，随血行转移至全身。,相同点,Invasive mole Choriocarcinoma pathology avascular villi（） no villi（） time of onset one yearsorigin secondary hyda- 60%following hmtidiform mole 40%other pregnancydegree of high very highmalignantprogn
10、osis good poor,Differential diagnosis,(,Clinical Manifestation 1. Vaginal bleeding 流产，早产，足月产，特别是葡萄胎后阴道有持续性或间断性出血，量可多可少。如病灶侵入子宫肌层而子宫内膜无破坏者，可无阴道流血。2. Pelvic mass 因子宫肌壁内或阔韧带内病灶或卵巢黄素囊肿，可诉下腹部肿块，妇查可触及肿块。有时原发灶消失。3. Abdominal pain and internal hemorrhage 癌组织侵及子宫壁，也可因病灶穿破子宫浆膜层或脏器转移破裂而致腹痛内出血急腹症。,4. Metastasis
11、 symptomsPulmonary metastasis 咳嗽，痰中带血，X光胸片可见结节状阴影，病灶累及胸膜可出现胸痛，破裂时可出现急性胸痛，呼吸困难，血气胸。Vaginal metastasis 发生率仅次于肺。呈紫兰色结节，易破裂致大出血休克。处理-纱布压迫填塞止血，加止血药及化疗。Cerebral metastasis 继发于肺转移，成为死亡的主要原因。分为瘤栓期，脑瘤期及脑疝期，预后极差。,Clinical Manifestation ,肝转移是不良预后因素 Diagnosis1. 病史：流产，早产，足月产特别是葡萄胎后不规则阴道流血或出现转移病灶的症状。2. 体查及妇查：可发现子
12、宫增大或转移部位或盆腔肿块。3. HCG测定 诊断最灵敏最可靠的诊断手段。葡萄胎清除后8-9周HCG降至正常；流产后2-4周；足月产后12天降至正常。如超过上述时间HCG值仍持续在高值，可以确定。,Diagnosis4. X光胸片或肺部CT：可助排除肺转移。5. 盆腔彩超：可助诊断子宫及宫旁转移。6. CT或MRI：可疑脑转移时做此检查。可 发现脑内0.5cm直径以上的病灶。并可 作为疗效观 察的手段。,临床分期 clinical stageI期 病灶局限于子宫II期 有阴道及宫旁转移III期 肺转移IV期 除上述部位以外的任何部 位的转移,（六）预后与许多因素有关，评分如下：,低度危险4分
13、中度危险5-7分 高度危险8分,Treatment 化疗方法为：大剂量，短疗程冲击疗法，二联疗法，疗程为8天，间隔3周。,1 化疗Chemotherapy：常用药物包括5-氟尿嘧啶（5-fu），更生霉素（KSM），氨甲喋呤（MTX），长春新碱（VCR），鬼臼乙叉甙（VP-16），消瘤芥（AT-1258）等。,治疗原则 以化疗为主，手术治疗为辅,Treatment 2 Operation Performing 化疗效果不好时才配合手术，如肺叶 切除及子宫切除。,1. 滋养细胞疾病是生育年龄妇女较常见的疾病。2. 常见的是葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌。 前者为良性，后两者为恶性。3. 滋养细胞肿瘤继发于妊娠后，有明确的肿瘤标记物，HCG测定对诊断具有特异性，并作为观 察疗效的指标。4. 治疗原则以化疗为主。滋养细胞肿瘤是所有肿瘤中对化疗最敏感的肿瘤，化疗可达到痊愈，并可保留妇女的生育功能。,summary,THANK YOU ！,31,葡 萄 胎 的 大 体 观,Back,患葡萄胎的子宫内充满了水泡状物,Back,正常绒毛的外观及病理切片图象,Back,Back,双侧卵巢黄素囊肿,Back,36,葡萄胎B超所见 正常妊娠B超图象,Back,Next,绒癌或侵蚀性葡萄胎时子宫肌壁间病病灶所见,Back,Back,绒癌阴道转移和脑转移所见,Back,Back,
