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1、第七章 踝及足部筋伤黄永明,第七章 踝及足部筋伤,距小腿关节 距小腿关节又称踝关节，为屈戌关节，主要为负重，其运动只限于前后方向。,第七章 踝及足部筋伤 【应用解剖】,一骨和骨连接 踝关节由胫、腓骨的下端的踝关节面与距骨滑车组成的蜗状关节。,第七章 踝及足部筋伤 【应用解剖】,踝穴 胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝，胫骨下端后缘向下突出者称为后踝，腓骨下端的突出部分称为外踝。,第七章 踝及足部筋伤 【应用解剖】,距骨与踝关节 距骨是下肢唯一的一个没有肌肉附着的骨块，位于踝穴内，分体、颈、头三部，有个关节面。,第七章 踝及足部筋伤 【应用解剖】,二深筋膜、关节囊、韧带和肌腱 深筋膜,第七章 踝及足
2、部筋伤 【应用解剖】,前侧 小腿横韧带.小腿十字韧带 小腿横韧带为一宽带， 位于踝关节的上。,第七章 踝及足部筋伤 【应用解剖】,外侧 腓骨肌位于外踝后的腱沟内，腱沟的内侧由距腓后韧带及跟腓韧带形成。,第七章 踝及足部筋伤 【应用解剖】,内侧 屈肌支持带（分裂韧带）跨过跟骨内侧面与后踝下方的间隙，其筋膜增厚部和跟骨内侧面形成骨性纤维性管-踝管。,第七章 踝及足部筋伤 【应用解剖】,三、胫腓连接 胫腓连接,第七章 踝及足部筋伤 【应用解剖】,（一）维持胫腓连结的韧带 外踝前韧带（胫腓下前韧带）,第七章 踝及足部筋伤 【应用解剖】,（一）维持胫腓连结的韧带外踝后韧带（胫腓下后韧带）,第七章 踝及足
3、部筋伤 【应用解剖】,（一）维持胫腓连结的韧带骨间韧带,第七章 踝及足部筋伤 【应用解剖】,（一）维持胫腓连结的韧带 胫腓横韧带 横行于胫骨后面的下缘与外踝内侧面的三角间隙内，能防止胫腓骨沿距骨上面向前脱位。,第七章 踝及足部筋伤 【应用解剖】,四、踝关节（距小腿关节） 关节囊 距小腿关节的关节囊前后松弛，两侧较紧。,第七章 踝及足部筋伤 【应用解剖】,四、踝关节（距小腿关节） 韧带 距小腿关节的内、外侧副韧带比较坚强。 前后韧带 即关节囊的前后部，甚薄，这样的构造便于跖曲、背伸。,第七章 踝及足部筋伤 【应用解剖】,四、踝关节（距小腿关节）内侧韧带 又称三角韧带，三角韧带包含四束：即距胫前韧
4、带、胫舟韧带、距胫后韧带及跟胫韧带。,第七章 踝及足部筋伤 【应用解剖】,四、踝关节（距小腿关节） 韧带 外侧副韧带（腓侧副韧带） 不如内侧韧带坚韧，分为三束，即跟腓韧带（外束）和距腓前韧带（前束）、距腓后韧带（后束）。 胫腓横韧带 紧连胫腓骨下端，加深由胫腓骨下端所形成的榫眼，是保持踝关节稳定的重要韧带。,第七章 踝及足部筋伤 【应用解剖】,四、踝关节（距小腿关节） 肌腱 除关节、韧带之外，肌腱也加强距小腿关节的稳定性。,第七章 踝及足部筋伤 【应用解剖】,五活动范围与损伤的关系 距小腿关节的的中立位（0），背伸可达2030，足跖屈可达4050。,第七章 踝及足部筋伤 【应用解剖】,五活动范
5、围与损伤的关系 当距小腿关节背伸时，腓骨旋外、上升并向后移动，踝穴增宽.5，以容纳较宽的距骨体前部进入踝穴，同时胫腓韧带相应紧张，距骨内、外侧关节面与内、外踝关节面紧密相贴，距小腿关节稳定，故在足背伸位受伤时每易造成骨折。,第七章 踝及足部筋伤 【应用解剖】,五活动范围与损伤的关系 足跖屈时，距骨体较宽部分滑出踝穴，其较窄部分进入踝穴，胫腓韧带变松，距小腿关节相对不稳定，故容易发生韧带损伤。 距小腿关节的功能主要是足背伸、足跖屈与负重，必须考虑到距小腿关节的这两种功能，既要保持其负重的稳定性，又须注意其活动的灵活性。,第七章 踝及足部筋伤,足部,第七章 踝及足部筋伤 足部【应用解剖】,骨和骨连
6、接 足骨共有7块跗骨、 块跖骨和块趾骨， 它们由骨间韧带、足底 韧带和背侧韧带所约束。 足的内缘形成一个平衡 良好的机械弓形结构， 依靠静止性支撑和动力 性杠杆负重，并使人体 向前移动。,第七章 踝及足部筋伤 足部【应用解剖】,关节囊、韧带和肌腱 足背筋膜很薄，呈膜状；足底皮肤很厚，耐磨，并附有一层结实的纤维脂肪，其下层有强大足底腱膜，中央较厚，两侧较薄。在足背，趾短伸肌起于跟骨上外方，向下分为四股，内侧者附于拇趾近节的基底，而其他三股则在第、第、第趾的背侧，与趾长伸肌一起，伸至足趾。足底的趾短屈肌可分为三组。这些肌肉帮助足的外展、内收和屈曲、伸直。,第七章 踝及足部筋伤 足部【应用解剖】,关
7、节囊、韧带和肌腱足部结构的排列足以持重，保持人体稳定，并能行使站立、行走和跑跳功能。这些骨排列成两个足弓，即纵弓和横弓。,第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤,距小腿关节周围主要的韧带有内侧副韧带、外侧副韧带和胫腓韧带。,第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤,胫腓韧带 距小腿关节扭伤甚为常见，占运动创伤的40%。可发生于任何年龄，但以青壮年较多。临床上一般分为内翻扭伤和外翻扭伤两大类，以前者多见。,第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤【病因病机】,足过度内翻或外翻而产生踝部扭伤。,第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤【病因病机】,1、跖屈、内翻损伤时，容易损伤前外侧的距腓前韧带； 2、单纯内翻损伤时，
8、则容易损伤外侧的跟腓韧带。 3、外翻姿势损伤时，由于内侧韧带比较坚强，较少发生损伤，但可引起胫腓韧带撕裂。若为直接的外力打击，除韧带损伤外，多合并骨折和脱位。,第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤【诊断】,1临床表现 有明显扭伤史， 伤后踝部疼痛； 瘀斑； 踝关节活动功能障碍，跛行步态，活动时疼痛加剧。,第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤【诊断】,1临床表现 检查 足内、外翻试验 将足内翻及外翻时，如发生疼痛，说明内侧或外侧韧带伤。,第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤【诊断】,线检查 距小腿关节正侧位摄片，可以帮助排除内、外踝的撕脱性骨折。若损伤严 重者，应作强力内翻、外翻位的摄片，可见到距骨倾
9、斜角度增大，甚者可见到移位现象。,第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤【诊断】,鉴别诊断 （1）跗跖关节扭伤 压痛点部位在跗跖关节； （2） 踝部骨折 局部压痛明显，可有畸形、异常活动、骨擦音等； （3）第五跖骨骨折 足背外侧中点肿胀，压痛；两者线摄片检查均有骨折征象。,第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤【辨证论治】,（一）手法治疗 损伤严重、局部瘀肿较甚者，不宜行重手法。对单纯的踝部伤筋或部分撕裂者，可使用理筋手法。,距小腿关节内、外侧韧带损伤【辨证论治】,（一）手法治疗 临床上,各家手法甚多,此处不一一列举。,第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤【辨证论治】,（二）药物治疗 1.内服药 早期治
10、宜活血化瘀、消肿止痛，如七厘散及舒筋丸等。 后期治宜舒筋活络、温经止痛，如活血酒或小活络丹。,第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤【辨证论治】,（二）药物治疗 2.外用药 外敷： 外洗：,第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤【辨证论治】,（二）药物治疗 在临床上，可选用以下方剂 早期：大黄30 生石膏30 泽兰30 薄荷15 黄柏15 煎水外洗 每天23次 肿胀严重者，加芒硝，痛甚者，加苏木；洗后再敷双柏膏。或用双柏散冲热水外洗。,第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤【辨证论治】,（二）药物治疗 中后期：大黄30 桂枝15 宽筋藤30 海桐皮30 木瓜15 生川乌30 生草乌30 煎水外洗，以消肿止
11、痛。肿甚加云苓皮30。损伤时间较长，筋伤恢复较慢，宜家养血活血药物，如当归15，丹参15。,第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤【辨证论治】,（三）固定治疗 一般固定周即可。 损伤严重若为韧带断裂者，可用管型石膏，内侧副韧带断固定于内翻位，外侧副韧带断裂固定于外翻位，周后解除固定。,第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤【辨证论治】,（四）功能锻炼 以防止韧带粘连，增强韧带的力量。,第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤【辨证论治】,（五）其他疗法 局部封闭疗法 每周次。,第一节 距小腿关节内、外侧韧带损伤【辨证论治】,（五）其他疗法 手术疗法 陈旧性损伤外侧韧带断裂，致距小腿关节不稳或继发半脱位功能明
12、显障碍者，可行外侧副韧带再造术，选用腓骨短肌代替断裂的外侧副韧带。陈旧性损伤内侧副韧带断裂者，可切开进行韧带修补术，术后均采用石膏外固定周。,第二节 跗跖关节扭伤,第二节 跗跖关节扭伤 【应用解剖】,足底腱为一坚强腱膜，犹如弓弦维持足弓，同时保护足底的肌肉和血管、神经。由于足的内翻机会多，故外侧的跗跖关节损伤比较常见，而且常合并跗跖关节的错缝或脱位。,第二节 跗跖关节扭伤 【病因病机】,外伤,第二节 跗跖关节扭伤 【诊断】,临床表现 局部明显肿胀、疼痛，足的活动功能受限； 足内翻损伤时，第、第跖骨关节处压痛明显； 足外翻损伤时，第楔骨与第跖骨组成的跗跖关节处疼痛明显。,第二节 跗跖关节扭伤 【
13、诊断】,线检查 一般无骨、关节损害征象，轻微的骨错缝线摄片亦难以显示。,第二节 跗跖关节扭伤 【诊断】,鉴别诊断 （1）距小腿关节扭伤； （2）内翻损伤时，应注意是否合并有第跖骨基底部骨折，其压痛部位主要在第跖骨基底部。线摄片显示无骨折，可资鉴别。,第二节 跗跖关节扭伤 【辨证论治】,（一） 手法治疗 扭伤早期可采用理筋手法。,第二节 跗跖关节扭伤 【辨证论治】,（二）药物治疗（可参考踝部损伤处理。） 内服药 早期治宜活血化瘀、消肿止痛。中、后期宜舒筋活络。,第二节 跗跖关节扭伤 【辨证论治】,（二）药物治疗（可参考踝部损伤处理。） 外用药 早期可外敷消肿止痛膏，中、后期外洗舒筋活血洗方。,第
14、二节 跗跖关节扭伤 【辨证论治】,（三）其他治疗局部封闭疗法,复习题,熟悉踝关节解剖(踝关节周围主要的韧带 距关节内侧韧带 ) 踝关节韧带扭伤的处理 踝关节损伤与体位之间的关系,第三节 跟腱断裂,第三节 跟腱断裂 【病因病机】,直接暴力 多为刀、铲、斧等锐器直接切割所致，造成跟腱开放性断裂。断裂口较整齐且腱膜也同时受损伤。,第三节 跟腱断裂 【病因病机】,间接暴力 多见于演员及运动员。,第三节 跟腱断裂 【病因病机】,直接与间接暴力 较常见于产业工人。,第三节 跟腱断裂 【诊断】,临床表现 开放性损伤，易于诊断，肉眼可见到跟腱部断裂。闭合性损伤，局部有明显肿胀，疼痛，跖屈无力，不能踮脚站立，跛
15、行，外观可见跟腱部失去原有形态而凹陷。,第三节 跟腱断裂 【诊断】,检查 外观 局部有压痛，断裂处可摸到凹陷，肌腹上移。检查小腿腓肠肌，嘱患者跖屈距小关节时，看不到肌腹的收缩反应。,第三节 跟腱断裂 【诊断】,检查 提跟试验 患者不能提跟30站立（距小腿关节跖屈60）；仅能提跟60（距小腿关节跖屈30）站立时为试验阳性。,检查,第三节 跟腱断裂 【诊断】,Thompson试验。 (捏小腿三头肌试验):挤压小腿后面的小腿三头肌。如足不出现跖屈，说明跟腱断裂,第三节 跟腱断裂 【诊断】,检查 线检查 线摄片未发现骨折可排除距骨结节部的撕裂性骨折。,第三节 跟腱断裂 【诊断】,检查 MRI检查,第三节 跟腱断裂 【诊断】,鉴别诊断 跟骨骨折 表现为局部瘀斑、疼痛较严重，明显压痛、叩击痛，或有骨擦音、畸形异常活动等，线检查有骨折征象等可鉴别。,第三节 跟腱断裂 【辨证论治】,（一）手法治疗 部分撕裂者 完全断裂者,第三节 跟腱断裂 【辨证论治】,（二）药物治疗 内服药 早期治疗宜活血祛瘀、消肿止痛，后期可以补肾肝。,第三节 跟腱断裂 【辨证论治】,（二）药物治疗 外用药 后期可配合运用中药外擦、熏洗。,第三节 跟腱断裂 【辨证论治】,（三）功能锻炼早期应在医生指导下作股四头肌的收缩锻炼，外固定解除后在医生指导下作距小腿关节的屈伸活动及行走锻炼。,
