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1、,口腔局部麻醉及牙拔除术,温州市人民医院 口腔科 黄国萍,口腔局部麻醉 重点、考点,熟悉上、下颌牙的神经分布(p22-24) 熟悉常用口腔浸润麻醉法及阻滞麻醉法(p87-92) 熟悉拔牙的指征及拔牙与全身及局部情况的关系(p96-98) 了解牙拔除术的并发症及防治(p92-94、106109)重点1.麻醉法及讲解口腔浸润阻滞麻醉法的标志。2.讲解拔牙的步骤及一般牙的拔除法。,局部麻醉的定义,局麻(local anesthesia),是指药物暂时阻断机体某一部分的感觉神经传导,使该部分的痛觉消失,以便在完全无痛的情况下进行手术。特点:完全清醒、安全、简便、可逆、有效。,常用局部麻醉药物,口腔局部
2、麻醉的方法,表面麻醉 浸润麻醉 阻滞麻醉,表面麻醉(infiltration nesthesia),是将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面,使末梢神经麻痹,以达到痛觉消失的效果。主要用于浅表的粘膜下脓肿切开引流,松动乳牙或恒牙拔除。,浸润麻醉,是将局部麻醉药物注射于组织内,以阻断用药部位神经末梢的传导,产生镇痛的麻醉效果。适用于口腔颌面部软组织范围内的手术以及牙、牙槽突的手术。皮丘注射法,骨膜上浸润法,牙周膜注射法,骨膜上浸润麻醉的方法,适用范围:上、下颌牙槽突的前份方法:唇颊侧或舌腭侧牙龈,距龈缘约1cm,相当于根尖部位进针,与黏膜成45角,进入黏膜下,骨膜上,注射药物0.52ml。注意不要刺进骨
3、膜下。,牙周膜注射法,用细针头从牙的近中或远中直接刺入牙周膜,深达0.20.5cm,注射药物0.20.4ml。此法适用于对疼痛耐受力较强、有出血倾向或者牙周膜有炎症、单纯用骨膜上浸润麻醉或阻滞麻醉效果不佳的患者。,阻滞麻醉(block anesthesia),是将麻醉药物注射于神经干或主要分支周围,以阻断神经末梢传入的刺激,该神经分布区域产生麻醉效果。用于麻醉比较广泛的区域,可以避免多次注射带来的疼痛。由于远离病变部位进行注射,对整形手术和感染病例尤为适用。!注意无菌操作 !请联系三叉神经解剖,上颌神经阻滞麻醉: 上牙槽后神经阻滞麻醉, 腭前神经阻滞麻醉, 鼻腭神经阻滞麻醉, 眶下神经阻滞麻醉
4、, 下颌神经阻滞麻醉分类: 下牙槽神经阻滞麻醉, 舌神经阻滞麻醉, 颊神经阻滞麻醉,,下颌神经(Mandibular nerve),三叉神经半月节 卵圆孔 下颌孔 颏孔 下颌神经从半月节分出由卵圆孔出颅。 分出前干、后干 前干分出唯一的感觉根即颊神经; 后干主要是感觉神经,分出耳颞神经、舌神经、下 牙槽神经。 下牙槽神经进下颌孔后入下颌神经管出颏孔为颏神经。,蝶腭神经及蝶腭神经节,上颌神经在翼腭窝内分出小支进入蝶腭神经节,再分出4个分支: 鼻腭神经 腭前神经 腭中神经和腭后神经,蝶腭神经及其分支内侧面观,小结 上下颌神经在口腔的分布,上牙槽后神经阻滞麻醉(上颌结节注射),口内法进针点 17或者
5、27远中颊根的口腔前庭处方向 注射针头于上颌牙合面成45角, 向后、上、内进针。深度 2cm !注意不能刺入过深,翼丛刺破。药物用量 (回抽无血)推注药物2ml,除第一磨牙近颊根外 的同侧上颌磨牙、牙 槽突及颊侧的牙周膜、 骨膜龈黏膜。,麻醉范围,(二)腭前神经阻滞麻醉,定义,是将药物注射到腭大孔,或稍前方,麻醉出腭大孔的腭前神经,又称腭大孔注射法 注射方法 进针点:为上颌第三磨牙或第二磨牙腭侧牙龈缘至腭中线连线的中外1/3的交界处,软硬腭交界前0.5cm。 方向:上颌牙平面与地面成60角。注射针从对侧下颌尖牙与第一磨牙之间,向后,上,外方向进针 深度:刺入腭黏膜,直达骨面,稍回抽0.1cm药
6、物用量:注射药物0.5ml,此时可见局部腭黏膜变白。 麻醉范围:可麻醉同侧上颌磨牙,前磨牙的腭侧牙龈,黏骨膜和骨组织,(三)鼻腭神经阻滞麻醉,注射方法 进针点:为上颌中切牙的腭侧,左右尖牙连线与腭中缝的交点,表面有菱形的腭乳头 方向:注射时,患者取坐位,头稍后仰,大张口,针尖从侧面刺入腭乳头的基底部。 深度:然后注射器摆到中线,使注射器与牙长轴平行注射器进入切牙孔,深度达0.5cm, 药物用量:推注药物0.3ml0.5ml 麻醉范围:可麻醉两侧尖牙连线腭侧牙龈,黏骨膜和牙槽突,眶下神经阻滞麻醉,麻醉方法:有口外注射法和口内注射法注射时,患者取坐位,头稍后仰,上下颌牙闭合口内注射法:用口镜牵开上
7、唇,在上颌侧切牙根尖口腔前庭沟处为进针点,注射器与上颌中线成45,沿骨面向上后外方向进针约2cm,针尖抵眶下孔周围骨面,注射药物1ml,然后用示指压在眶下缘中点的下方,寻找眶下孔,进入眶下孔后注射药物1ml。口内注射法不易进入眶下孔。,下牙槽神经阻滞麻醉(翼下颌注射法),口内法进针点 颊脂垫尖,翼下颌皱襞中点外侧 0.30.4cm,下颌磨牙合平面上1cm。方向 注射器在最侧下颌前磨牙区,注射针头 于中线成45角向后外方刺入进针点。深度 22.5cm 针尖触及下颌神经后缘骨面。药物用量 (回抽无血)推注药物23ml,局部麻醉的并发症与预防,一、全身并发症1、晕厥 停止注射,放平体位,头低脚高,松
8、解衣领,呼吸通畅。2、过敏反应 过敏史,轻者给予脱敏药,重者抢救。3、中毒 控制注射量,回抽,速度慢。 二、局部并发症1、注射区疼痛和水肿 操作规范,局部热敷,理疗,止痛。2、血肿 3、感染4、注射针折断5、暂时性面瘫6、其他并发症,牙拔除术,图片4 (牙钳),图片5(牙挺),工欲行其事,必先利其器。,(二)、牙挺(图片5) 组成部分,有刃、杆、柄三部分 分类,按功能分,可分为牙挺,根挺和根尖挺;按形状可分为直挺、弯挺与三角挺 工作原理,按照杠杆、楔和轮轴三种原理 使用牙挺时要注意:不能以邻牙为支点,必须用手指保护,用力的方向要正确,力量大小必须控制 其他器械,有牙龈分离器、刮匙手术刀、剪刀、
9、骨膜剥离器、骨凿、锤子、咬骨钳、骨钳以及缝合器械,二、拔牙的适应证和禁忌证,(一)适应证,拔牙的适应证是相对的,过去很多属于拔牙的适应证的病牙,现在也可以保留,因此要认真对待拔牙。1、龋病 因龋坏不能保留的牙,牙冠严重已不能修复,而且牙根或牙周情况不适合作桩冠或覆盖义齿 2、牙周病 晚期牙周病,牙骨质丧失过多,牙松动达度,经常牙周溢脓,影响咀嚼功能 3、牙髓坏死 牙髓坏死或不可逆性牙髓炎,患者不愿作根管治疗或根管治疗失败的病例严重的根尖周病变,已不能用根管治疗、根尖手术或牙再植术等方法进行保留 4、额外牙、错位牙、埋伏牙等导致邻近软组织创伤,影响美观,或导致牙列拥挤。,5、阻生牙 反复引起冠周
10、炎,或引起邻牙牙根吸收和破坏,位置不正,不能完全萌出的阻生牙,一般指下颌第三磨牙 6、牙外伤 导致牙冠折断达牙根,无法修复的牙 7、乳牙 乳牙滞留,影响恒牙正常萌出,或根尖外露造成口腔黏膜溃疡。 8、治疗需要的牙 因正畸需要进行减数的牙,因义齿修复需拔除的牙,颌骨良性肿瘤累及的牙,恶性肿瘤进行放射治疗前为预防严重并发症而需拔除的牙 9、病灶牙 引起上颌窦炎、颌骨骨髓炎、颌面部间隙感染的病灶牙,可能与某些全身性疾病,如风湿病、肾病、眼病有关的病灶牙 ,在相关科医生的要求下需拔除的牙,(二)、禁忌证 1、血液系统疾病,急性白血病和再生障碍性贫血患者应避免拔牙 2、心血管系统疾病重症高血压,近期心肌
11、梗死,心绞痛频繁发作,心功能级心脏病合并高血压等应禁忌或暂缓拔牙。一般高血压患者可以拔牙,但血压高于180/100mmHg,应先行治疗后再拔牙。 3、糖尿病,血糖应控制在160mg/dl或8.88mmol/L以内,无酸中毒症状时,方可拔牙 4、甲状腺功能亢进,应将基础代谢率控制在+20以下,脉搏不超过100次/min,方可拔牙 5、肾脏疾病,各种急性肾病应暂缓拔牙 6、肝脏疾病,急性肝炎不能拔牙。术者应注意严格消毒,防止交叉感染。,7、月经及妊娠期,月经期可能发生代偿性出血,应暂缓拔牙,妊娠前3个月和后3个月不能拔牙,因易导致流产和早产。妊娠第4、5、6个月期间进行拔牙较为安全8、急性炎症期,
12、急性炎症期是否拔牙视具体情况而定,对于下颌第三磨牙急性冠周炎、a腐败坏死性龈炎、急性传染性口炎、年老体弱的患者应暂缓拔牙9、恶性肿瘤,位于恶性肿瘤范围以内的牙,因单纯拔牙可使肿瘤扩散或转移,应与肿瘤一同切除。位于放射治疗照射部位的患牙,应在放射治疗前710天拔牙。放射治疗时以及放射治疗后35年内不能拔牙,以免发生放射性颌骨骨髓炎,拔牙前准备,术前准备 问诊,摄牙片,适应症,校对牙位 患者体位 上颌?下颌?患者与医师位置 手术区准备 消毒 器械准备 所需器械准备,拔牙的基本步骤,一、分离牙龈二、挺松患牙三、安放牙钳四、拔除患牙五、拔牙创的处理六、拔牙后注意事项,图片6(拔牙),第五节各类牙拔除术
13、(一)上颌前牙 上颌前牙均为单根,根似圆锥形,唇侧骨板较薄。拔除时先向唇侧和腭侧摇动,向唇侧的力量要大一些,然后向左右两侧旋转,使牙周韧带撕裂。牙脱位后,顺扭转方向向前下方牵引拔出。上颌尖牙牙根粗大,对保持牙列完整、咀嚼、修复以及美观均有重要意义,应尽量保留。上颌尖牙唇侧骨板薄,拔牙时易将骨板折断与牙一同拔除。所以要先用摇动力量,向唇侧再向腭侧,反复摇动后再加用旋转力量,并向前下方牵拉拔出。,(二)上颌前磨牙 上颌前磨牙均为扁根,近牙颈部2/3横断面似哑铃形,在近根尖1/3或1/2处分为颊、腭2个根。拔牙时先向颊侧后向腭侧摇动,开始摇动的力量和幅度均不能过大,反复摇动,逐渐加力;摇松后,顺牙长
14、轴从颊侧方向牵引拔出。上颌前磨牙牙根细,易折断,要避免用旋转力。(三)上颌第一和第二磨牙 上颌第一和第二磨牙均为3根,颊侧分为近中和远中两个根,较细;腭侧1个根,粗大。上颌第一磨牙3个根分叉大,上颌第二磨牙根较短,分叉也小,颊侧近远中根常融合。拔牙时主要使用摇动力,向颊侧的力量应比腭侧大,反复而缓慢地摇动,牙松动沿阻力较小的颊侧牵引拔出,上颌第二磨牙比第一磨牙易拔除。上颌第一、第二磨牙的拔除不能用旋转力,避免牙根折断。,(四)上颌第三磨牙 上颌第三磨牙牙根变异很大,大多数为锥形融合根,根尖向远中弯曲。颊侧骨板较薄,牙根后方为骨质疏松的上颌结节,而且后方无牙阻挡,较易拔除。一般用牙挺向远中方向挺
15、出,可不用牙钳。如用牙钳应先向颊侧,然后向腭侧摇动,摇松后向颊侧牙合面牵引拔除。在拔除上颌第三磨牙前应拍X线片,了解牙根变异情况。如发生断根,因位置靠口腔后上,不易直视下操作,取根很困难,所以应尽量避免断根。(五)下颌前牙 下颌前牙均为单根,切牙根扁平,较短而细。尖牙根较粗大,根为圆锥形。切牙拔除时,充分地向唇及舌侧摇动,使牙松动后向前上方牵引拔出。尖牙拔除时,如摇动的力量不够,可稍加旋转力,然后向外上方牵引拔出 (六)下颌前磨牙 下颌前磨牙均为圆锥形单根,牙根较长而细,有时略向远中弯曲。颊侧骨板较薄。主要摇动方向是颊舌侧,舌侧用力可较大,然后向颊侧上外方向牵引拔出。有时可稍加旋转力,然后向外
16、上方牵引拔出,(七)下颌下颌第一和第二磨牙 下颌第一磨牙多为近远中2个扁平宽根,少数有3个根,即远中有2个根、下领第二磨牙多为2个根,形状与下颌第一磨牙相似,但牙根较小,分叉也小,有时2个根融合。下颌第一和第二磨牙颊侧骨板厚而坚实,拔牙时摇动需用较大的力量,并且要反复多次。有时可借助牙挺,在使用牙钳之前挺松患牙后,再将患牙从颊侧上外方牵引拔出。(八)下颌第三磨牙 下颌第三磨牙的生长位置、方向、牙根形态变异较大。正位和颊向错位的下颌第三磨牙较易拔除。舌侧的骨板薄,摇动时向舌侧多用力,再拔除。也可以用牙挺向远中舌侧方向将下颌第三磨牙挺出。(九)乳牙乳牙拔除的方法与恒牙相同,因儿童颌骨骨质疏松,乳牙形态小,阻力也较小,一般采用钳拔法,少数情况下使用牙挺。由于乳牙牙根大多已逐渐吸收,拔除时,可见牙根变短,呈锯齿状,有时甚至完全吸收而没有牙根,不要误认为牙根折断,乳牙拔除后不要搔刮牙槽窝,以免损伤下方的恒牙胚。,