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1、,口腔局部麻醉及牙拔除术,温州市人民医院 口腔科 黄国萍,口腔局部麻醉 重点、考点,熟悉上、下颌牙的神经分布（p22-24） 熟悉常用口腔浸润麻醉法及阻滞麻醉法（p87-92） 熟悉拔牙的指征及拔牙与全身及局部情况的关系（p96-98） 了解牙拔除术的并发症及防治（p92-94、106109）重点1.麻醉法及讲解口腔浸润阻滞麻醉法的标志。2.讲解拔牙的步骤及一般牙的拔除法。,局部麻醉的定义,局麻(local anesthesia)，是指药物暂时阻断机体某一部分的感觉神经传导，使该部分的痛觉消失，以便在完全无痛的情况下进行手术。特点：完全清醒、安全、简便、可逆、有效。,常用局部麻醉药物,口腔局部
2、麻醉的方法,表面麻醉 浸润麻醉 阻滞麻醉,表面麻醉（infiltration nesthesia）,是将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，使末梢神经麻痹，以达到痛觉消失的效果。主要用于浅表的粘膜下脓肿切开引流，松动乳牙或恒牙拔除。,浸润麻醉,是将局部麻醉药物注射于组织内，以阻断用药部位神经末梢的传导，产生镇痛的麻醉效果。适用于口腔颌面部软组织范围内的手术以及牙、牙槽突的手术。皮丘注射法，骨膜上浸润法，牙周膜注射法,骨膜上浸润麻醉的方法,适用范围：上、下颌牙槽突的前份方法：唇颊侧或舌腭侧牙龈，距龈缘约1cm，相当于根尖部位进针，与黏膜成45角，进入黏膜下，骨膜上，注射药物0.52ml。注意不要刺进骨
3、膜下。,牙周膜注射法,用细针头从牙的近中或远中直接刺入牙周膜，深达0.20.5cm，注射药物0.20.4ml。此法适用于对疼痛耐受力较强、有出血倾向或者牙周膜有炎症、单纯用骨膜上浸润麻醉或阻滞麻醉效果不佳的患者。,阻滞麻醉（block anesthesia）,是将麻醉药物注射于神经干或主要分支周围，以阻断神经末梢传入的刺激，该神经分布区域产生麻醉效果。用于麻醉比较广泛的区域，可以避免多次注射带来的疼痛。由于远离病变部位进行注射，对整形手术和感染病例尤为适用。！注意无菌操作 ！请联系三叉神经解剖,上颌神经阻滞麻醉： 上牙槽后神经阻滞麻醉， 腭前神经阻滞麻醉， 鼻腭神经阻滞麻醉， 眶下神经阻滞麻醉
4、， 下颌神经阻滞麻醉分类： 下牙槽神经阻滞麻醉， 舌神经阻滞麻醉， 颊神经阻滞麻醉，,下颌神经（Mandibular nerve),三叉神经半月节 卵圆孔 下颌孔 颏孔 下颌神经从半月节分出由卵圆孔出颅。 分出前干、后干 前干分出唯一的感觉根即颊神经； 后干主要是感觉神经，分出耳颞神经、舌神经、下 牙槽神经。 下牙槽神经进下颌孔后入下颌神经管出颏孔为颏神经。,蝶腭神经及蝶腭神经节,上颌神经在翼腭窝内分出小支进入蝶腭神经节，再分出4个分支： 鼻腭神经 腭前神经 腭中神经和腭后神经,蝶腭神经及其分支内侧面观,小结 上下颌神经在口腔的分布,上牙槽后神经阻滞麻醉（上颌结节注射）,口内法进针点 17或者
5、27远中颊根的口腔前庭处方向 注射针头于上颌牙合面成45角， 向后、上、内进针。深度 2cm !注意不能刺入过深，翼丛刺破。药物用量 （回抽无血）推注药物2ml,除第一磨牙近颊根外 的同侧上颌磨牙、牙 槽突及颊侧的牙周膜、 骨膜龈黏膜。,麻醉范围,（二）腭前神经阻滞麻醉,定义，是将药物注射到腭大孔，或稍前方，麻醉出腭大孔的腭前神经，又称腭大孔注射法 注射方法 进针点：为上颌第三磨牙或第二磨牙腭侧牙龈缘至腭中线连线的中外1/3的交界处，软硬腭交界前0.5cm。 方向：上颌牙平面与地面成60角。注射针从对侧下颌尖牙与第一磨牙之间，向后，上，外方向进针 深度：刺入腭黏膜，直达骨面，稍回抽0.1cm药
6、物用量：注射药物0.5ml，此时可见局部腭黏膜变白。 麻醉范围：可麻醉同侧上颌磨牙，前磨牙的腭侧牙龈，黏骨膜和骨组织,（三）鼻腭神经阻滞麻醉,注射方法 进针点：为上颌中切牙的腭侧，左右尖牙连线与腭中缝的交点，表面有菱形的腭乳头 方向：注射时，患者取坐位，头稍后仰，大张口，针尖从侧面刺入腭乳头的基底部。 深度：然后注射器摆到中线，使注射器与牙长轴平行注射器进入切牙孔，深度达0.5cm， 药物用量：推注药物0.3ml0.5ml 麻醉范围:可麻醉两侧尖牙连线腭侧牙龈，黏骨膜和牙槽突,眶下神经阻滞麻醉,麻醉方法:有口外注射法和口内注射法注射时，患者取坐位，头稍后仰，上下颌牙闭合口内注射法：用口镜牵开上
7、唇，在上颌侧切牙根尖口腔前庭沟处为进针点，注射器与上颌中线成45，沿骨面向上后外方向进针约2cm，针尖抵眶下孔周围骨面，注射药物1ml，然后用示指压在眶下缘中点的下方，寻找眶下孔，进入眶下孔后注射药物1ml。口内注射法不易进入眶下孔。,下牙槽神经阻滞麻醉（翼下颌注射法）,口内法进针点 颊脂垫尖，翼下颌皱襞中点外侧 0.30.4cm，下颌磨牙合平面上1cm。方向 注射器在最侧下颌前磨牙区，注射针头 于中线成45角向后外方刺入进针点。深度 22.5cm 针尖触及下颌神经后缘骨面。药物用量 （回抽无血）推注药物23ml,局部麻醉的并发症与预防,一、全身并发症1、晕厥 停止注射，放平体位，头低脚高，松
8、解衣领，呼吸通畅。2、过敏反应 过敏史，轻者给予脱敏药，重者抢救。3、中毒 控制注射量，回抽，速度慢。 二、局部并发症1、注射区疼痛和水肿 操作规范，局部热敷，理疗，止痛。2、血肿 3、感染4、注射针折断5、暂时性面瘫6、其他并发症,牙拔除术,图片4 （牙钳）,图片5（牙挺）,工欲行其事，必先利其器。,（二）、牙挺（图片5） 组成部分，有刃、杆、柄三部分 分类，按功能分，可分为牙挺，根挺和根尖挺；按形状可分为直挺、弯挺与三角挺 工作原理，按照杠杆、楔和轮轴三种原理 使用牙挺时要注意：不能以邻牙为支点，必须用手指保护，用力的方向要正确，力量大小必须控制 其他器械，有牙龈分离器、刮匙手术刀、剪刀、
9、骨膜剥离器、骨凿、锤子、咬骨钳、骨钳以及缝合器械,二、拔牙的适应证和禁忌证,（一）适应证，拔牙的适应证是相对的，过去很多属于拔牙的适应证的病牙，现在也可以保留，因此要认真对待拔牙。1、龋病 因龋坏不能保留的牙，牙冠严重已不能修复，而且牙根或牙周情况不适合作桩冠或覆盖义齿 2、牙周病 晚期牙周病，牙骨质丧失过多，牙松动达度，经常牙周溢脓，影响咀嚼功能 3、牙髓坏死 牙髓坏死或不可逆性牙髓炎，患者不愿作根管治疗或根管治疗失败的病例严重的根尖周病变，已不能用根管治疗、根尖手术或牙再植术等方法进行保留 4、额外牙、错位牙、埋伏牙等导致邻近软组织创伤，影响美观，或导致牙列拥挤。,5、阻生牙 反复引起冠周
10、炎，或引起邻牙牙根吸收和破坏，位置不正，不能完全萌出的阻生牙，一般指下颌第三磨牙 6、牙外伤 导致牙冠折断达牙根，无法修复的牙 7、乳牙 乳牙滞留，影响恒牙正常萌出，或根尖外露造成口腔黏膜溃疡。 8、治疗需要的牙 因正畸需要进行减数的牙，因义齿修复需拔除的牙，颌骨良性肿瘤累及的牙，恶性肿瘤进行放射治疗前为预防严重并发症而需拔除的牙 9、病灶牙 引起上颌窦炎、颌骨骨髓炎、颌面部间隙感染的病灶牙，可能与某些全身性疾病，如风湿病、肾病、眼病有关的病灶牙 ，在相关科医生的要求下需拔除的牙,（二）、禁忌证 1、血液系统疾病，急性白血病和再生障碍性贫血患者应避免拔牙 2、心血管系统疾病重症高血压，近期心肌
11、梗死，心绞痛频繁发作，心功能级心脏病合并高血压等应禁忌或暂缓拔牙。一般高血压患者可以拔牙，但血压高于180/100mmHg，应先行治疗后再拔牙。 3、糖尿病，血糖应控制在160mg/dl或8.88mmol/L以内，无酸中毒症状时，方可拔牙 4、甲状腺功能亢进，应将基础代谢率控制在+20以下，脉搏不超过100次/min，方可拔牙 5、肾脏疾病，各种急性肾病应暂缓拔牙 6、肝脏疾病，急性肝炎不能拔牙。术者应注意严格消毒，防止交叉感染。,7、月经及妊娠期，月经期可能发生代偿性出血，应暂缓拔牙，妊娠前3个月和后3个月不能拔牙，因易导致流产和早产。妊娠第4、5、6个月期间进行拔牙较为安全8、急性炎症期，
12、急性炎症期是否拔牙视具体情况而定，对于下颌第三磨牙急性冠周炎、a腐败坏死性龈炎、急性传染性口炎、年老体弱的患者应暂缓拔牙9、恶性肿瘤，位于恶性肿瘤范围以内的牙，因单纯拔牙可使肿瘤扩散或转移，应与肿瘤一同切除。位于放射治疗照射部位的患牙，应在放射治疗前710天拔牙。放射治疗时以及放射治疗后35年内不能拔牙，以免发生放射性颌骨骨髓炎,拔牙前准备,术前准备 问诊，摄牙片，适应症，校对牙位 患者体位 上颌？下颌？患者与医师位置 手术区准备 消毒 器械准备 所需器械准备,拔牙的基本步骤,一、分离牙龈二、挺松患牙三、安放牙钳四、拔除患牙五、拔牙创的处理六、拔牙后注意事项,图片6（拔牙）,第五节各类牙拔除术
13、(一)上颌前牙 上颌前牙均为单根，根似圆锥形，唇侧骨板较薄。拔除时先向唇侧和腭侧摇动，向唇侧的力量要大一些，然后向左右两侧旋转，使牙周韧带撕裂。牙脱位后，顺扭转方向向前下方牵引拔出。上颌尖牙牙根粗大，对保持牙列完整、咀嚼、修复以及美观均有重要意义，应尽量保留。上颌尖牙唇侧骨板薄，拔牙时易将骨板折断与牙一同拔除。所以要先用摇动力量，向唇侧再向腭侧，反复摇动后再加用旋转力量，并向前下方牵拉拔出。,(二)上颌前磨牙 上颌前磨牙均为扁根，近牙颈部2/3横断面似哑铃形，在近根尖1/3或1/2处分为颊、腭2个根。拔牙时先向颊侧后向腭侧摇动，开始摇动的力量和幅度均不能过大，反复摇动，逐渐加力；摇松后，顺牙长
14、轴从颊侧方向牵引拔出。上颌前磨牙牙根细，易折断，要避免用旋转力。(三)上颌第一和第二磨牙 上颌第一和第二磨牙均为3根，颊侧分为近中和远中两个根，较细；腭侧1个根，粗大。上颌第一磨牙3个根分叉大，上颌第二磨牙根较短，分叉也小，颊侧近远中根常融合。拔牙时主要使用摇动力，向颊侧的力量应比腭侧大，反复而缓慢地摇动，牙松动沿阻力较小的颊侧牵引拔出，上颌第二磨牙比第一磨牙易拔除。上颌第一、第二磨牙的拔除不能用旋转力，避免牙根折断。,(四)上颌第三磨牙 上颌第三磨牙牙根变异很大，大多数为锥形融合根，根尖向远中弯曲。颊侧骨板较薄，牙根后方为骨质疏松的上颌结节，而且后方无牙阻挡，较易拔除。一般用牙挺向远中方向挺
15、出，可不用牙钳。如用牙钳应先向颊侧，然后向腭侧摇动，摇松后向颊侧牙合面牵引拔除。在拔除上颌第三磨牙前应拍X线片，了解牙根变异情况。如发生断根，因位置靠口腔后上，不易直视下操作，取根很困难，所以应尽量避免断根。(五)下颌前牙 下颌前牙均为单根，切牙根扁平，较短而细。尖牙根较粗大，根为圆锥形。切牙拔除时，充分地向唇及舌侧摇动，使牙松动后向前上方牵引拔出。尖牙拔除时，如摇动的力量不够，可稍加旋转力，然后向外上方牵引拔出 (六)下颌前磨牙 下颌前磨牙均为圆锥形单根，牙根较长而细，有时略向远中弯曲。颊侧骨板较薄。主要摇动方向是颊舌侧，舌侧用力可较大，然后向颊侧上外方向牵引拔出。有时可稍加旋转力，然后向外
16、上方牵引拔出,(七)下颌下颌第一和第二磨牙 下颌第一磨牙多为近远中2个扁平宽根，少数有3个根，即远中有2个根、下领第二磨牙多为2个根，形状与下颌第一磨牙相似，但牙根较小，分叉也小，有时2个根融合。下颌第一和第二磨牙颊侧骨板厚而坚实，拔牙时摇动需用较大的力量，并且要反复多次。有时可借助牙挺，在使用牙钳之前挺松患牙后，再将患牙从颊侧上外方牵引拔出。(八)下颌第三磨牙 下颌第三磨牙的生长位置、方向、牙根形态变异较大。正位和颊向错位的下颌第三磨牙较易拔除。舌侧的骨板薄，摇动时向舌侧多用力，再拔除。也可以用牙挺向远中舌侧方向将下颌第三磨牙挺出。(九)乳牙乳牙拔除的方法与恒牙相同，因儿童颌骨骨质疏松，乳牙形态小，阻力也较小，一般采用钳拔法，少数情况下使用牙挺。由于乳牙牙根大多已逐渐吸收，拔除时，可见牙根变短，呈锯齿状，有时甚至完全吸收而没有牙根，不要误认为牙根折断，乳牙拔除后不要搔刮牙槽窝，以免损伤下方的恒牙胚。,
