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1、脊髓损伤的治疗,Martiko 2009-11-11,脊髓损伤（SCI）的临床表现,临床上常以1630岁男性多见。根据外力作用的部位不同，损伤类型可出表现为屈曲型、过伸型、压缩型和旋转型。 完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤：完全性脊髓损伤造成损伤脊髓平面以下所有功能的消失，患者终身瘫痪。不完全性脊髓损伤的患者可于受伤后即表现为不完全性瘫痪，也可能最初为脊髓休克。患者出现迟缓性瘫痪，脊髓休克过后脊髓机能有部分恢复，但患者仍表现为不完全性瘫痪。,脊髓功能部分保留区：完全性脊髓损伤患者在损伤脊髓平面以下大约13个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能；而不完全性脊髓损伤的患者的部分功能保留区一般多
2、于3个脊髓节段。 截瘫患者可表现为多方面的生理机能改变。,感觉障碍,包括触觉，痛觉，温度觉，以及压觉和肌肉关节的本体觉的障碍。 不完全性脊髓损伤：损伤部位在前，表现为痛觉，温度觉障碍。损伤部位在后表现为触觉和本体感觉障碍。损伤部位在一侧表现为对侧痛觉，温度觉障碍及同侧触觉和深感觉障碍。 完全性脊髓损伤：紧接的脊髓损伤平面以上可有痛觉过敏，而在损伤平面以下所有感觉完全消失。,脊髓反射功能障碍,脊髓基本反射有五种，即牵张反射，屈肌反射，血压反射，膀胱反射，排便反射以及阴茎勃起反射。这些反射受脑部控制，当脊髓损伤时反射活动消失。,运动功能障碍,在脊髓休克期间表现为损伤平面以下的运动消失，肌张力下降，
3、肌腱反射减弱或消失，浅反射（腹壁反射，提睾反射，肛门反射，足趾反射）消失。而休克期过后，则会出现肌腱反射亢进，肌张力增高，病理反射阳性。,排尿功能障碍,任何高于脊髓T11S4节段的损伤，都会不同程度地造成膀胱功能的障碍。 被动性尿失禁-在脊髓休克期，膀胱呈完全的迟缓性麻痹，全部反射以及运动消失，可发生尿潴留和尿失禁。 反射性膀胱-高张力神经源性膀胱的一种。因脊髓排尿反射弧与皮层中枢旁中央小叶联系完全中断导致排尿纯为脊髓排尿反射弧的活动。症状有尿意消失和无自主性排尿、尿频。多见于腰髓（T2、T3以及S2、S3、S4是排尿中枢）以上脊髓横贯性损害的后期。 自主性膀胱-多见于脊髓损伤平面在排尿中枢以
4、下的患者，即下运动神经元损伤。,循环系统障碍,患者可出现心动徐缓，脉压差加大，血压下降等症状。损伤平面越高，变化越明显。颈脊髓及高位胸脊髓损伤患者，在直立时也可发生血压下降，脉率增快，这是因为四肢肌肉瘫痪，失去唧筒作用，下肢静脉淤血的缘故。,呼吸系统障碍,呼吸功能下降。原因在于呼吸动力机瘫痪，气管、支气管管腔变窄，分泌物积聚，膈肌功能减退，使胸腔及肺的容积变小，导致肺活量下降，气体交换不足，呼吸频率加快，最终导致呼吸效率下降。,大便排出困难-植物神经紊乱，消化道蠕动缓慢，直肠松弛，大便秘结。 性功能障碍 其他并发症-褥疮、关节挛缩、尿路感染、痉挛、骨质疏松、深静脉血栓形成等。,临床评定,（一）
5、脊髓损伤水平的确定临床上诊断的脊髓损伤平面是指脊髓的最低功能水平。判断脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但在T2-L1脊髓节段支配胸廓，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定诊断。判断损伤平面运动功能的标准是该平面支配肌肉（徒手肌力评定，即MMT）必须在3级以上。 （二）脊髓损伤的程度（1）脊髓损伤程度判断标准-脊髓损伤有完全性和不完全性之分。二者的判定以在最低骶节是否有残留功能为依据。肛门指检可明确诊断。（2）脊髓损伤完全性的分级 一般采用美国脊髓损伤学会的分级法 (ASIA，2000年标准）,脊髓损伤的治疗,一、早期处理，包括：神经外科与骨科处理-治疗的关键在于早期解除脊髓的
6、压迫，提供脊髓恢复的条件，使脊髓损伤有逐渐恢复的可能。治疗最佳时间是在损伤发生后的6小时以内。研究表明，在脊髓损伤后8小时内开始使用甲基强地松龙，可以有效的抑制脂质的过氧化，从而保护损伤的脊髓组织，并促进运动功能障碍的恢复。脊柱骨折脱位必须整复，同时还要固定，以解除损伤对脊髓的压迫，恢复脊柱的稳定性，为康复创造条件。 二、预防和治疗并发症-治疗排尿障碍，预防并控制泌尿系统感染、治疗骨质疏松等。,排尿障碍的治疗,一、被动性尿失禁-多见于脊髓损伤初期（脊髓休克期），膀胱呈迟缓状态。治疗的重点是排空膀胱常用的治疗方法有：导尿术、膀胱耻骨上造瘘术、电刺激疗法等。间歇导尿（最常用）可以使膀胱有一定程度的
7、充盈，形成排尿反射必须的生理刺激。间歇导尿一般为每4h无菌导尿一次。 二、尿潴留-脊髓损伤致逼尿肌及内外括约肌功能异常导致尿潴留。常用的治疗方法有：使用诱发反射性膀胱逼尿肌收缩的一些方法，如刺激肛门、轻叩小腹部、挤压耻骨联合上膀胱区等；微电刺激作用于膀胱壁；手术减低膀胱出口阻力或尿液改道等；间歇性导尿。 三、紧张性尿失禁-治疗重点是促进膀胱储尿功能恢复。常用的治疗方法有：药物治疗，如应用黄酮哌酯，用以解除逼尿肌痉挛；增加膀胱口张力，如应用药物：硫酸麻黄素、盐酸丙咪嗪等；使用外部集尿器等（持续导尿）；间歇性导尿。,不同损伤水平患者的功能训练,C4水平的脊髓损伤1）环境控制系统的使用2）气控轮椅的
8、使用 C5水平的脊髓损伤（由于三角肌，二头肌尚有功能，可以完成某些动作。） 1）利用辅助工具进食 2）使用手控电动轮椅 3）在他人帮助下完成从床到轮椅转移 4）手功能重建 C6水平的脊髓损伤（此伸腕功能保存，但不能屈指和握物） 1）自己穿衣 2）使用加大手轮圈摩擦力的轮椅 3）用手驱动抓捏支具补偿抓捏功能 4）手的功能重建,C7T2水平的脊髓损伤（保留能伸肘，但手指功能较差。） 1）坐位或在轮椅上的减压 2）用滑板做各种转移动作 3）肌力训练 4）斜床站立 5）手功能重建 T3T12水平的脊髓损伤 （重点在恢复其站立和治疗步行功能） 1）在步行训练双杠内活动，使用双腋杖，并佩戴KAFO。 2）
9、用双拐和支具在步行双杠外重复步行训练迈至步和迈越步。 3）向外侧踏步 4）向后踏步 L1L2水平的脊髓损伤 1）手杖步行，并并佩戴KAFO 2）在不同的地面上试着行走 3）上下楼梯 4）上下斜坡 5）学习安全地跌倒和重新爬起 L3L5水平的脊髓损伤 （下肢仍有部分麻痹，但用手杖或佩戴AFO，甚至不用任何辅助用品也可做社区功能性步行。） 步行训练步骤和LL2损伤相同。,康复训练,急性期康复治疗-采用床边训练的方法，主要以预防制动综合征的出现，为以后康复创造条件。 （1）保持良好姿位：防止肢体畸形发生。 （2）防止褥疮：定时变换体位，2小时翻身一次。 （3）坐起训练：从30度开始，每天升高15，每
10、次坐30分钟至2小时，每天两次，如有不良反应停止训练。 （4）站起训练：受伤后第3周后开始，采用斜床站立训练。 （5）被动关节活动训练：以防止关节挛缩畸形。,恢复器康复治疗,（1）非瘫痪肢体的主动关节活动训练，为代偿瘫痪肢体运动功能做准备。 （2）肌力维持和增强训练，训练提高其肌力，补偿下肢丧失的运动功能。 （3）垫上训练：在治疗师指导下进行，如翻身动作练习；坐位训练，包括坐起、站稳、保持平衡、支撑、垫上移动训练等；手膝位负重及爬行训练。 （4）轮椅操纵应用训练：伤后2-3个月，脊柱稳定性良好，可独立完成15分钟以上坐位时，可开始进行此训练。,（5）轮椅独立移乘训练 （6）站立、步行训练：伤后3-5个月，已完成上述训练，并在需要时佩带矫形器后进行此项训练。 行走的方式可采用：1）迈至步：训练时双手先移向前，持握双杠，后抬起双腿向前，脚落于手的后方。,2）迈越步：双手移向前，握住双杠，后抬起双腿向前，脚落于手的前方。,3）四点步：动作顺序为友右手左脚左手右脚。4）二点步：右手左脚向前左手右脚向前，交替进行。,谢谢,
