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1、产后出血 Postpartum hemorrhage,Case-1 患者29岁，宫内孕足月，孕2产0，未规律产检规律腹痛7小时入卫生院，查宫口开大2cm，1小 时后自娩一活婴，10分钟胎盘娩出，一直有活 动性鲜血流出血,Case-1查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈3点处有一直径2cm裂伤，少许活动出血，未予处理80分钟后血压70/45 mmHg，P167次/分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔,Case-1 问题 初步估计出血量为多少？,转院途中出现烦躁、口渴等症状。入院时 BP:50/30mmHg，P:175次/分，R:30次/分，无尿。PT、APTT延长，出血不凝及无自主呼吸，给予呼
2、吸机及快速输血、输液。入院后4小时病人抢救无效死亡。 估计失血量3600ml，输液6500ml，其中鲜血800ml,Case 1,我们应该吸取经验教训？,产后出血-是产科最常见、对孕妇危害最严重的产科合并症之一 产科出血在我国乃至全球是孕产妇死亡首位原因 产后出血占产科出血85%，产后2小时内出血占90%,产 后 出 血,定义：胎儿娩出后24小时内出血 500 ml是否适用于CS？,产后出血的原因是什么？如何避免产后出血？如何准确估计阴道出血量?强调早期诊断 产后出血的处理? 产后出血子宫切除时机的选择? 产后失血性休克的处理原则?,JANICE M. ANDERSON, M.D. 2007,
3、产后出血病因,重视高危因素子宫过度膨胀、产程异常、产前用药、异常分娩、多胎经产、妊娠并发症、感染、第三产程超过30分钟等,子宫收缩乏力性出血,诊断首先要排除因胎盘滞留、软产道损伤及凝血功能障碍而引起的产后出血阴道出血，色暗红；子宫大而软，轮廓不清等；脉搏快而细，甚至出现休克等症状,子宫收缩乏力性出血,-加强宫缩是最有效的止血方法,子宫收缩乏力性出血,治疗,子宫肌纤维收缩即生理性结扎,加强宫缩是最有效的止血方法,按摩子宫(Massage),Technique of bimanual massage for uterine atony. Anderson J, Etches D, Smith D.
4、2001,应用宫缩剂,催产素 宫体注射（10-20U） 累计计量超过40-60U后无改善改用前列腺素类催产素静脉点滴后约1分钟开始作用，半衰期15分钟，持续时间30分钟长效缩宫素(卡贝缩宫素)：100ug静脉，可维持12小时 前列腺素类 米索前列醇 卡前列腺素(欣母沛) 麦角新碱 0.2mg 肌注或宫体注射 心脏病、高血压禁用,-宫腔填纱,部位：子宫下段两侧宫旁，即剖宫产切口下23cm缝合时包括子宫肌层同时缝合，一般建议双重结扎,-子宫动脉上行支结扎,操作方法：暴露双侧髂总动脉，注意输尿管走行，结扎部位距分叉2.5cm的髂内动脉间隔0.5cm，7号丝线双重结扎结扎前注意髂外和股动脉搏动，注意防
5、止静脉损伤，注意不要误扎髂外动脉,-髂内动脉结扎,B-Lynch缝合法,适应症,经保守治疗无效的各种难治性产后出血产后出血达1000ml，经积极保守治疗仍有出血倾向 晚期产后出血大于500ml/次，经积极保守治疗仍有出血倾向,-介入治疗,-子宫切除术,子宫次切,子宫全切,全子宫切除术,次全子宫切除术,胎盘小叶或副胎盘残留 胎盘粘连或植入,胎盘因素,-子宫粘肌层缝合,适应症：前置胎盘剥离面出血 方法： 2号铬制肠线或1号可吸收线 出血处粘膜层进针全粘肌层“8”字缝合,部分性植入者剥离或切除植入部分，缝扎止血 不能剥离者可保守治疗，可辅以MTX局部注射, 残留胎盘组织约在产后5060天排出监测血
6、HCG，超声监测胎盘大小，观察出血情况 出血多，随时手术,Case 2,出院诊断： 1.胎盘植入(部分性) 2.宫内孕24+周.G4P0.头位， 流产后 3.胎膜早破 4.产后出血 5. 全子宫切除术后 6.失血性休克 7.贫血(中),？,教训？,Case 3,主诉：“停经19+1周，阴道流液伴血尿2小时” 急诊入院,孕产史:足月剖宫产(宫口近开全胎头下降停滞)，人工流产次,入院诊断：宫内孕191周 G4P1胎盘植入(穿透性)？子宫破裂？失血性休克(代偿期)难免流产剖宫产史,胎盘因素,胎盘因素：及早诊断, 尽快祛除病因胎盘已剥离未排出导尿，按摩子宫，轻拉脐带，助娩胎盘胎盘植入保守治疗（缝扎、局
7、部注药）、子宫切除胎盘剥离不全或粘连人工徒手剥离胎盘胎盘胎膜组织残留清宫胎盘嵌顿麻醉后取出胎盘,-人工剥离胎盘,应用镇静剂或给予麻醉手伸入宫腔，确定胎盘剥离面用手指掌面分离胎盘小叶术后检查宫腔，对合胎盘、胎膜是否完整应用宫缩剂、抗生素,穿透性胎盘植入 -保守性手术治疗方法,Conservative Treatment in Placenta Accreta and Percreta,Jos M Palacios Jaraquemada MD Ph.D,Uterus brought forward through a median incision .,Uterine opening by fu
8、ndic hysterectomy,Image obtained 20 minutes after delivery. Note that if the placenta is not dislodged, bleeding does not occur.,Between the aortic aortic bifurcation and fourth lumbar artery, a #7 silk loop has been placed.,Sutures are placed on a second layer. At this stage, collagen and fibrin gl
9、ue are used.,After the second layer has been closed, uterine repair is performed.,Last layer, with regenerated cellulose between the bladder and repaired uterus,Two-layer fundic hysterectomy closure.,MRI showing a satisfactory uterine repair, three months after surgery for placenta percreta with bla
10、dder invasion.,出血发生在胎盘胎膜娩出后 出血持续、活跃，色鲜红，能自凝 子宫收缩好会阴、阴道、宫颈阴道穹隆、子宫下段、盆壁其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹膜血肿,软产道裂伤,软产道裂伤及时发现是关键 当病人出现不明原因的的休克表现，或者 大量新鲜的阴道出血时要除外软产道裂伤 的发生,软产道裂伤,胎盘早剥、死胎、子痫前期重度 HELLP综合征 羊水栓塞、严重宫内感染、 血小板减少症、再生障碍性贫血、肝炎、妊娠期急性脂肪肝及原发性纤维蛋白溶解症等,凝血功能障碍,诊断注意问题 尽量准确估计出血量,诊断注意问题 戒盲目观察尽早明确原因,容积法 称重法 面积法 休克指数SI=0.51
11、20% （500750ml）SI=1 2030% （10001500ml）SI=1.5 3050% （15002000ml）SI=2 5070% （25003500ml） 血色素：每下降1g约失血500ml 红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml） 血球压积：下降3%约失血500ml,产后出血量测量方法,治疗原则：迅速止血、纠正失血性休克、控制感染、处理并发症先简单后复杂，先无创后有创 一般处理：开放静脉，配血，输血，纠正低血压必要的化验：Hb, PLT, FIB等 去除病因：,产后出血处理,产科失血的特点,孕期血容量增多，不易准确估计出血量 孕产妇多较年轻，对出血有耐受性 当出现临
12、床症状时，已达重度休克标准 低血容量性休克,一般处理,体位：平卧或下肢抬高30O ，注意保暖吸氧：持续面罩吸氧，流量 8 升 / min开放静脉：两路静脉20 G 针头寻找原因，边处理边诊断,补液原则 失血后立即开放静脉，用输血针头，最好有两条开放的静脉。输液量通常为出血量的2-3倍,补液原则 液体复苏 :液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和乳酸盐平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)晶体液主要补充细胞外液，胶体液主要补充血管内容量。由于5葡萄糖溶液很快分布到细胞内，血管内极少，因此不能增加血容量，不作为扩容剂，不推荐在失血性休克补充液体复苏治疗中应用。,补液原则,首选晶体液：
13、可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入2000ml液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液,补液原则,急性失血时的输血： 50%血容量失血，输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等,胶体液扩充血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持有效血容量，反而使血液粘滞，微循环加重目前有很多不同的胶体液可供选择，包括白蛋白、羟乙基淀粉、706代血浆、低分子右旋糖酐和血浆等。以上液体24小时内不宜超过1000ml。,输液顺序-先晶体后胶体及/或成分血输液速度-20分钟先输入晶体
14、液1000ml，第一小时内根据情况酌情输入2000ml左右，然后根据生命体征、血化验检查酌情输血及胶体液，并酌情输血浆、凝血因子、纤维蛋白原及凝血酶原符合物等。,当失血2000ml以上时应补充1400ml血(占失血量的70)及其他液体失血量在3000ml以上时应补充2400ml血(80)，并根据血化验结果调整输血量及其他液体量当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml/h，脉压差3kPa（20mmHg）,不同液体输注后的体内分布,控制性液体复苏(延迟复苏)即在活动性出血控制前应给予小容量 液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应,输血指标 输注红细
15、胞：Hb 1.5倍对照值 输注血小板：血小板30%时，需要输注红细胞。低血容量被纠正后为提高血红蛋白浓度和红细胞压积。血浆-主要包括新鲜冰冻血浆(FFP)：全血采集后6小时内分离并立即置于-30-20C中保存的血浆，保存期为1年。250mlFFP中含有400mg纤维蛋白原。-冰冻血浆(FP)：是FFP4C融解时除去冷沉淀成分所冻存的上清血浆制品，保存期为5年。FP中因子、因子及部分纤维蛋白原较FFP少，其余成分与FFP基本相同。-冷沉淀：含有丰富的因子及血管假性血友病因子,输血成分输血 纤维蛋白原-输入2g纤维蛋白原可以提高1g血浆纤维蛋白浓度。 凝血酶原复合物-含有凝血因子、等维生素K依赖性凝血因子, 均为凝血所必需，可输600 血浆当量单位,各种成分输血的选择全血：4C保存21天或28天主要是针对红细胞血小板需要在22 振荡下保存，在4 保存全血中的血小板，12 h后丧失大部分活性，24 h 后丧失全部活性。中性粒细胞是一种短命细胞，在4 全血中保存时间最长不超过8 h。第因子在全血内保存24 h 活性下降50 % 第因子在全血内保存3 5 d 后也损失50 %,
