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1、胆道感染致病菌及细菌耐药性研究,王坤 广东医学院附属医院 肝胆外科,胆道感染,胆道感染是外科常见疾病，原因是由于进入胆道的细菌在结石、狭窄、外来压迫等机械性梗阻因素和伴随的充血、水肿、痉挛等因素刺激下异常繁殖而导致胆道炎症 。,感染的主要途径及菌群,通常认为正常胆汁是无菌的，当机体抵抗力下降人体免疫力减弱，在某些致病因素下，肠道菌群可以发生移位，通过十二指肠乳头逆行感染或门静脉、淋巴系统逆行感染。最常见 G-菌，以大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌为主。,但是随着时间的改变，胆道感染细菌种类有所变化。菌群种类增多，厌氧菌感染比例增加，G+球菌感染增多，真菌感染增多。同时由于大量抗生素的使用，杀灭了敏感菌
2、群，致使耐药菌株加速繁殖，造成如今胆道细菌对抗生素耐药性明显上升，加大了临床治疗的难度。,？,通过对84所医院1441株胆汁病原菌培养与药物敏感性结果分析如下：,除变形菌属外，肠杆菌科菌对广谱青霉素类、头孢菌素类耐药率普遍300，对头孢他啶耐药率低于其他三代头孢菌素。含 内酰胺酶抑制剂复方能明显提高对大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌敏感性；大肠埃希菌、肺炎克雷 伯菌产超广谱p内酰胺酶比率为656、625； 大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率约为700oA，其他肠杆菌科菌耐药率200448。碳青酶烯类药 物仍然保持强大抗菌活性。见表2。,肠球均属对抗菌药物的药敏率,肠球菌属为胆道感染第2位常见病原菌，屎肠球菌对
3、多种抗菌药物耐药率高于粪肠球菌，万古霉素和替考拉宁显示具有良好的抗菌活性，有06的粪肠球菌对万古霉素耐药。,1)耐甲氧西林MRSA的感染率增加；2)出现耐万古霉素的肠球菌感染；3)耐青霉素肺炎球菌在世界传播；4)凝固酶阴性葡萄球菌感染率增加；5)出现耐青霉素和头孢菌素的草绿色链球菌；6)产生超广谱内酰胺酶(ESBL)耐药细菌变异。,细菌耐药的趋势,固有性耐药：是来源于细菌自身，就是说其染色体上本身就存在耐药基因。如多数耐万古霉素和甲氧西林革兰氏阴性杆菌，耐头孢菌素肠球菌，耐氨基糖苷类药厌氧菌等等，这种耐药菌在自然界中居次要地位。,细菌耐药的遗传机制,获得性耐药性,则来源于细菌原有的基因突变或者
4、得到一种新基因。如果该突变对某种抗生素耐药，将使细菌在敏感菌被杀灭后迅速繁殖成为耐药优势菌，在抗生素的选择性压力下，细菌的突变率会翻倍增加，发展为多重耐药。,1）细菌产生灭活酶或钝化酶，钝化或分解抗生素的机制 。 2）由于细菌表层的变化，细胞膜的通透性改变，使抗生素不能进入菌体内。 3）细菌细胞内抗生素作用的因子或酶(原始作用点)的变化，使抗生素难以作用。 4）细菌具有一种依赖于能量的主动转运机制，可以将已经进入细胞内的药物泵出体外。 5）交叉耐药性和多重耐药性。,细菌耐药性生化机制,近五年国内常用抗生素耐药状况,头孢霉素类甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对头孢唑啉有耐药；肠球菌
5、对头孢菌素基本全部耐药。大肠杆菌和克雷伯菌属对头孢他啶，其他头孢三代有耐药；铜绿假单胞菌对头孢哌酮，头孢他啶，头孢吡肟有耐药。 氨基糖昔类肠球菌对氨基糖苷类高度耐药；大肠杆菌和克雷伯菌属对庆大霉素有耐药；铜绿假单胞菌对庆大霉素有耐药。 四环素类 金黄色葡萄球菌，淋病奈氏菌，肺炎链球菌对四环素有耐药。,喹诺酮类 大肠杆菌和克雷伯菌属对阿米卡星，环丙沙星有耐药；铜绿假单胞菌对阿米卡星，环丙沙星有耐药。 糖肽类 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素不耐药。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对绝大多数抗生素耐药，只有对万古霉素仍全部敏感。肠球菌对万古霉素耐药上升。所有链
6、球菌对糖肽类均100敏感。 碳青霉烯类 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对亚胺培南有耐药，大肠杆菌和克雷伯菌属对亚胺培南有耐药，铜绿假单胞菌对亚胺培南有耐药。,总结：,引起胆道感染的病原菌种类多，培养阳性率高，尤其是耐药菌株分离率有逐年攀升的趋势。 目前细菌耐药状况更不容乐观，耐药细菌越来越多，耐药范围越来越广，程度也越来越高，耐药机制也日趋复杂 。 临床上应做好病原学检查，做到“有样必采”，及时监测细菌耐药性的变化，依据药敏选择抗菌药物。 在使用抗菌药物时，尽量选用窄谱、针对性强的抗菌药物，实行抗菌药物的个体化原则，减少习惯性用药，保护体内正常菌群，避免二重感染，降低细菌耐药株的出现，以便更好地预防和控制感染，提高胆道感染性疾病的治愈率。 对抗抗生素的耐药性，斗争是长期的，任务是艰巨的。,谢谢！,
