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1、半导体(810)激光 在眼科的应用,西南眼科医院 阴正勤 余涛,一、半导体激光简介,固体激光器 激光工作物质：砷化镓铝（GaAlAs） 发射激光波长：810nm 特点：结构简单、性能稳定、效率高 具有巨大的临床应用潜力 我院所用：IRIS公司的Oculight Slx型,半导体激光机：IRIS公司的Oculight Slx型,多波长氪激光机,二、作用原理,视网膜色素上皮和脉络膜黑色素吸收能量产生光热作用 作用特点：穿透力强、能量转换效率高,三、作用方式,CW-Pules mode 连续波 MicroPulse mode 微脉冲 LongPulse mode 长脉冲,四、临床应用,经巩膜睫状体光
2、凝：难治性青光眼 经瞳孔热疗（TTT）：脉络膜新生血管、脉络膜肿瘤 经巩膜视网膜光凝：视网膜裂孔、早产儿视网膜病变 微脉冲光凝：糖尿病性黄斑水肿、玻璃膜疣、分支静脉阻塞性黄斑水肿,五、经巩膜睫状体光凝术 (TSCPC) （transscleral cyclophotocoagulation）,光学特点：1、通过巩膜的强穿透力2、睫状体色素组织的高吸收率 生物学效应：热效应病理检查色素性睫状上皮、非色素性睫状上皮以及基质层凝固性坏死 （Stroman,Ophthalmic Surg Lasers,1996,27:60),作用机理,治疗参数的选择,Hennis等(1991)研究表明，半导体激光引起
3、睫状体损害的最小功率为1.5，脉冲时间为1.5，能量为2.25；大于6J，可引起正常组织破坏 Kosoko等（1996）根据爆破声作为阈值来调节功率，以决定激光治疗的实际能量。 治疗参数：功率1.53.0、脉冲时间2 2.5、能量34，270，共1220次,各种原因所致难治性青光眼 青光眼绝对期：疼痛、高眼压 急性眼压升高，暂时降眼压后需进一步处理 不能耐受抗青光眼药物，而滤过手术风险大,适应症,接触性治疗方法：特制的光导纤维系统(探头)将激光导向睫状体 放置探头的底 板与眼球的曲面相 吻合，底板前缘与 角膜缘重叠，其光 纤头恰位于角膜缘 后1.2处,治疗方法,根据组织爆破声调节能量 首次治疗
4、时避开颞侧90，点间距2，以探头底板半宽为指导,治疗成功的标准：眼压下降30%或低于22mmHg Kramp等（2002)治疗各种青光眼250眼，随访6-48个月；76.4%治疗成功；21.2%经过多次治疗 手术并发症：葡萄膜炎、前房出血、低眼压,治疗效果,我院治疗结果,时间：2003年3月至2004年5月 病例分组：共31例31眼 绝对期青光眼：5例5眼 眼钝挫伤后继发青光眼：5例5眼 新生血管性青光眼：13例13眼 玻切术后继发青光眼：3例3眼 烧伤后继发青光眼：5例5眼,治疗后随访16个月，31眼中30眼眼压正常，治疗成功率为96.7%，其中28眼未用药物，3眼加用噻吗心安眼液；1眼失败
5、，但未见眼球萎缩。,眼压 30治疗后眼平均眼压为18.866，较治疗前（42.111）下降59.85%（降幅1047）；1眼眼压曾有一过性正常，后虽有回升，但较治疗前有好转。视力 2眼视力分别由光感和数指/30cm提高至0.1、和0.05；29眼视力无变化。眼痛症状 30眼疼痛消失，1眼曾有一过性疼痛消失。,能量大小和曝光时间 焦点位置 巩膜厚度 结构变异 个体差异 青光眼类型：新生血管青光眼和先天性青光眼效果差 睫状突的病理性修复和再生：重新产生分泌功能,影响效果的因素,六、经瞳孔温热疗法(TTT） （transpupillary thermotherapy),经瞳孔温热疗法是通过瞳孔将热传
6、导到眼内进行治疗的技术 运用半导体激光，采用低放射强度，大光斑，长时间暴露，将长脉冲的热能通过瞳孔输送到深层脉络膜，以升高局部组织的温度，使病变组织血管内血栓形成而闭塞（ Journee，1997）,作用原理,物理特性,组织穿透性强，深达脉络膜组织 眼内吸收率低，眼间质吸收5% 暴露时间达1分钟 光束直径0.8-3毫米 温度达45-60度，阈下光凝，热量水平低，不会导致组织凝固，坏死深度可达3.9mm （ Journee，1997）,细胞水平,温热致细胞质紊乱和胞浆膜破裂 直接抑制了DNA、RNA和蛋白质合成 DNA修复酶变性 影响脉络膜肿瘤细胞的免疫原性，导致巨噬细胞渗透入肿瘤组织，致细胞凋
7、亡,组织病理学,热导致的坏死不是由于缺血，而是直接的细胞毒作用 核萎缩，核仁丢失，细胞质丢失，细胞间隙增大 病变组织血管结构不完善，循环冷却系统不健全，易形成血栓,TTT的适应症,脉络膜黑色素瘤 视网膜母细胞瘤 脉络膜血管瘤 脉络膜新生血管 （choroidal neovascularization,CNV),脉络膜黑色素瘤,传统治疗：眼球摘除和放疗 TTT：肿瘤厚度小于4mm，邻近视乳头或黄斑中心凹 TTT+局部敷贴放疗：肿瘤厚度大于4mm 效果：肿瘤缩小，部分患者保持视力（Oosterhuis 1995,Shields 1996,Robertson 1999，Potter 2003) 具体
8、治疗方案需谨慎选择,脉络膜血管瘤,常规治疗：光凝 TTT：黄斑区局限性血管瘤伴视网膜浆液性脱离 高能量，大光斑，长时间 结果：视网膜下液吸收，血管瘤部分或完全萎缩(Garcia-Arumi 2000, Fuchs 2002) 病历选择和参数设定还需大样本研究,表1：TTT治疗情况,治疗次数 光斑直径 时间 能量 例1 2 3mm 120s 700 mW 例2 3 3mm 120s 750 mW 例3 4 2-3mm 120s 500-750 mW 例4 2 3mm 120s 700 mW,我院治疗脉络膜血管瘤情况总结,表2：TTT术后视力情况,术前视力 术后1月 术后3月 术后6月 例1 数指
9、/眼前 数指/10cm 数指/30cm 数指/50cm 例2 0.2 0.5 0.9 1.0 例3 0.5 0.6 0.9 0.9 例4 0.1 0.08 0.08,表3：TTT术后瘤体直径mm（B超测量）,术前 术后1月 术后3月 术后6月 例1 6.8 4.2 0 0 例2 9.0 7.3 7.8 5.3 例3 10.7 10.1 10.2 8.4 例4 14.1 6.7 6.4,表4：TTT术后瘤体厚度mm（B超测量）,术前 术后1月 术后3月 术后6月 例1 2.1 1.2 0 0 例2 3.4 2.8 2.3 1.2 例3 3.7 2.4 1.8 1.5 例4 3.9 2.3 2.1
10、,术前,术后1月,术后6月,例1：患者谭XX，女，47岁，右眼视物不清病程2年,术前ICGA,术后6月ICGA,25,617,2936,559,3331,17,术后6月,术前,例3：患者陈XX，男，左眼视物不清3月，2月前曾行氪激光光凝术。,术前,术后2月,术后8月,术后5月,26,26,23,600,655,616,术后2月ICGA,术后5月ICGA,术后8月ICGA,术前,术后8月,视乳头血管瘤：患者林X，男，10岁，左眼视物不清3月，检查发现左眼浆液性视网膜脱离。,术前,术后1月,术前FFA,术后1月FFA,19,138,107,623,15,502,视网膜母细胞瘤,传统治疗：眼球摘除、
11、放疗和化疗 TTT：肿瘤厚度小于2mm或基底直径小于3mm，不伴有玻璃体和视网膜下播散 TTT+化疗减容：肿瘤厚度大于4mm或基底直径大于3mm 效果：86%肿瘤持久消退（Shields 1999） 具体治疗方案需谨慎选择,脉络膜新生血管,常见病：年龄相关性黄斑变性、高度近视，中渗 目前尚无有效治疗 TTT治疗结果：封闭脉络膜新生血管，使其萎缩，减轻视网膜渗出和水肿（Reichel 1999, Pasechnikova 2002, Salinas-Alaman 2002) 需大样本前瞻性研究,对象,时间：2002年8月至2003年9月 病例分组： 年龄相关性黄斑变性：13例13眼 高度近视：4例4眼 中渗：5例5眼,我院治疗情况总结,表1：TTT术后视力情况,AMD 中渗 高度近视 合计 百分率（%）提高 2 3 0 5 22.7 稳定 10 2 3 15 68.2 下降 1 0 1 2 9.1 注：提高和稳定均为治疗有效，与下降比较P0.01,表2：TTT术后病灶出血及渗出情况,AMD 中渗 高度近视 合计 百分率（%）减少 11 5 2 18 81.8 不变 1 0 2 3 13.6 增多 1 0 0 1 4.5 注：减少为治疗有效，不变与增多为治疗无效，比较P0.01,
