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1、第六十五章 下肢骨关节损伤,马钢医院,第二节 股骨颈骨折,解剖概要 股骨头、颈与髋臼共同构成髋关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构。 颈干角与前倾角的概念,颈干角：股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110140，平均127。儿童颈干角大于成年人。若颈干角大于127，为髋外翻，小于127为髋内翻。由于颈干角改变，使力的传导也发生改变，容易导致骨折和关节软骨退变，发生创伤性关节炎。（P795 图656）,前倾角：从矢状面观察，股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的1215角，称为前倾角。儿童的前倾角较成人稍大。 （P795 图657）在股骨颈骨折复位及人工
2、关节置换时，必须注意颈干角及 前倾角的大小。,髋关节的关节囊较大，从各个方向包绕髋臼、股骨头和股骨颈。在髋关节的后、外、下方则没有关节囊包绕。 关节囊的前上方有髂股韧带，在后、上、内方，有坐股韧带，是髋关节的稳定结构。 髋关节的后、外、下方，为髋关节的薄弱方位 。,成人股骨头的血液供应有多种来源：股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环；股骨干滋养动脉升支沿股骨颈进入股骨头；旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉发自股深动脉，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分为骺外侧动脉，干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉进入股骨头。,骺外侧动脉供应股骨头4523区域的血液循环
3、，是股骨头最主要的供血来源。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。,病因与分类 股骨颈骨折多数发生在中、老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。多为扭转暴力。在青少年，发生股骨颈骨折较少，常需较大暴力才会引起，且多为不稳定型。,按骨折线部位分类： （1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。,（2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足，可发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。 （3）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于旋股内
4、、外侧动脉分支吻合成的动脉环保留，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。,按X线表现分类 ： （1）内收骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwells角）大于50,为内收骨折。由于骨折面接触较少，容易再移位，属于不稳定性骨折。 （2）外展骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwells角）小于30，为外展骨折。由于骨折面接触多，不容易再移位，属于稳定性骨折。,按移位程度分类 ： （1）不完全骨折：骨完整性仅有部分中断。 （2）完全骨折：骨折线贯穿股骨颈，骨结构完全破坏。又可分为：无移位的完全骨折；部分移位的完全骨折；完全移位的完全骨折。,临床表现与诊断 中、老年人有摔伤史，伤
5、后疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。 患肢出现外旋畸形，一般在4560之间。 （骨折远端失去了关节囊和髂股韧带的稳定作用，若外旋畸形达到90 ，应怀疑有转子间骨折） 患肢短缩，Bryant三角底边缩短，大转子超过Nlaton线。 X线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。（需同时拍正、侧位片）,治疗 （一）非手术疗法 指征：无明显移位的骨折外展型或嵌入型等稳定性骨折年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者。 方法：穿防旋鞋下肢皮肤牵引；卧床68周，股四头肌等长收缩训练及踝、足趾伸屈活动（防止静脉回流障碍或静脉血栓形成），8周后逐渐在床上起坐（
6、不能盘腿），3个月后扶双拐下地，患肢不负重行走，6个月后逐渐弃拐行走。,并发症：肺部感染、泌尿道感染、褥疮等。 对全身情况很差的高龄病人，应以挽救生命，治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。,（二）手术疗法 手术指征： （1）内收型骨折和有移位的骨折难以用手法复位或牵引复位变成稳定性骨折的； （2）65岁以上老年人的股骨头下型骨折（股骨头缺血坏死发生率很高，病人的全身情况不允许长期卧床）。 （3）青少年的股骨颈骨折（尽量达到解剖复位） （4）股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，合并髋关节骨关节炎。,手术方法： （1）闭合复位内固定：C型臂X线监视下复位，股骨外侧纵形切口，
7、空心加压螺钉、角钢板或联合应用加压螺钉与角钢板固定。优点：不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨头血循环干扰小，术后骨折不愈合及股骨头坏死发生率均较低。,（2）切开复位内固定：适用于手法复位失败，固定不可靠，或青、壮年的陈旧骨折、不愈合者。暴露骨折后，清除骨折端的硬化组织，内固定以后用带血管蒂或肌蒂的骨块植骨，促进骨折愈合，防止股骨头缺血坏死。,（3）人工关节置换术：全身情况尚好的高龄股骨头下型骨折病人，已合并骨关节炎或股骨头坏死者，可选择单纯人工股骨头置换术或全髋关节置换术。,术后处理：卧床休息23周即可在床上起坐，6周后扶双拐下地不负重行走。骨愈合后弃拐负重行走。人工关节置换术后1周开始下地活动。,
