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1、新生儿窒息与复苏,儿科,为什么新生儿窒息与复苏那么重要,胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸循环障碍，以致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律性呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒。它是新生儿围产期死亡的主要原因之一，发生窒息后，因缺氧可对小儿神经系统及各器官造成不利影响，严重窒息可导致不可逆的缺血、缺氧性脑病，以致造成小儿智力低下，脑瘫、癫痫等后遗症，而正确规范化的复苏是减少窒息儿并发症，降低围产儿死亡率和伤残率，改善预后的重要手段。要在我国实施正确、规范的复苏，关键在于对参与新生儿窒息复苏的医护人员进行培训。,胎儿期： 子宫内, 胎儿依赖胎盘作为气体交换的器官 肺泡充满了肺液,肺和循
2、环,基础概述与复苏原理,胎肺液清除 自然分娩有助于肺液的排出，而当没有自然分娩时这种排除的作用就会减低（如剖宫产手术） 生后快速建立的有效呼吸有助于液体从肺泡的排除。 不利因素： 呼吸暂停肺脏未扩张 浅表的无效呼吸 (浅表而无效的呼吸可能发生在早产的新生儿，或者那些因为胎盘功能不足，产妇用药，麻醉，或其它原因造成的呼吸抑制的新生儿。 喘息样的不规律的呼吸不能保证肺脏正常地扩张。）,肺和循环,肺血流 有呼吸抑制的新生儿肺血管是收缩的，致肺脏低血流和血氧不足。 只要减少了肺灌注，既使当新生儿适当通气，身体各组织的正常氧合也不可能实现，因为氧合过程不仅需要氧达到肺泡，而且需要依靠肺血流（灌注）和心脏
3、输出量。 轻度呼吸抑制的新生儿体内氧含量和pH值只是轻微的降低，可以通过迅速而适当的用100%氧给新生儿通气而提高肺灌注量。 严重缺氧伴有严重代谢性酸中毒的新生儿，其肺灌注仅靠通气不能得到改善。 氧合和纠正酸中毒共同采用，使肺小动脉张开，从而改善肺灌注。,肺和循环,窒息时心功能和代偿机制 窒息时代偿机制启动。起初，肠、肾脏、肌肉和皮肤的小动脉收缩，使血液重新分配，优先保证心脏和大脑的供应以保护其功能。 当缺氧持续存在时，心肌的功能和心输出量恶化，流向重要器官的血流减少。 这种状态将导致器官进一步的损伤。,肺和循环,通常，在生后几秒中内发生3种主要的变化。 1. 肺泡里的液体被肺组织吸收后代以气
4、体 2 .脐动脉、脐静脉被夹闭，从而祛除了低阻力的胎盘循环，并提高了体循环的血压。 3. 肺组织中的血管扩张提高了肺的血流量。,正常过渡过程,窒息时新生儿呼吸停止或抑制，致使肺泡不能扩张，肺液不能清除；缺氧、酸中毒引起表面活性物质产生减少、活性降低以及肺血管阻力增加，胎儿循环重新开放、持续肺动脉高压，肺动脉高压可进一步造成组织化严重缺氧、缺血、酸中毒、最后导致不可逆的器官损伤。,窒息新生儿的表现,窒息的新生儿会有以下一种或多种表现： 血氧不足造成的紫绀 心动过缓 低血压 大脑缺氧造成的呼吸抑制 肌张力低下 其它情况也会有以上这些症状，如感染、低血糖，出生前母亲使用镇静剂。,正常过渡过程障碍:
5、呼吸暂停,原发性呼吸暂停 呼吸加快 呼吸停止 心率下降 血压一般保持不变 对刺激有反应,继发性呼吸暂停,继发性呼吸暂停 呼吸停止 心率下降 血压下降 对刺激无反应 （一旦继发性呼吸暂停发生，死亡随时可能发生，除非给予适当的复苏措施，包括辅助性通气和给氧。),呼吸暂停时心率和血压的变化,复苏准备,熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员需在场。 严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）在场。 多胎分娩应有专人负责。 复苏小组需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。 新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。,新生儿产房配置,1.红外线辐射保温床 听诊器 吸引器及吸引管 2.新生儿面罩 呼吸囊(250ml
6、、500ml、750ml各一个) 婴儿口咽通气管(00、0号) 喉镜及气管插管导管(内径2.5mm、3.0mm、3.5mm、4.0mm) 氧及氧气管 肩垫、揩拭羊水用的棉垫、纱布 静脉穿刺套管针(22G、24G) 脐动静脉插管包(包括导管及虹膜剪、血管钳) 注射器、三通管 手套 剪刀、胶布 胃管(可用细导尿管代替) 3.药物:肾上腺素、碳酸氢钠、多巴胺、纳洛酮、葡萄糖注射液、乳酸钠复方氯化钠液、阿托品等 4.复苏记录单,一：评估,约每30s评估新生儿是否采取下一步骤需先评估 呼吸 心率 颜色,呼吸（黑框B）,如果有呼吸暂停或心率100 次/分: 用气囊和面罩给新生儿正压通气30秒钟，然后再次评
7、估。,新生儿复苏最开始的这几步（A & B）目的是要使氧进入到新生儿肺中。一旦这些步骤完成后，心率、血压和肺血流通常会随之改善。然而，如果血液和组织中氧水平已极度低下，就需要靠胸外按压和注入肾上腺素（C & D）保证充足的心输出量以使血液可到达肺获得氧。,循环（C）,充分正压通气后心率仍 60 次/min 在继续正压通气的同时开始心脏按压支持循环 再评估，如心率 60次/min, 进入D。,药物（D）,在充分正压通气和胸外按压后如果心率仍 100 停止正压通气 持续时间 如果30s后仍无改善，可以进入到下一步。,评估、决策、措施图,新生儿复苏中非常重要的一方面是先对新生儿评估，决定将要采用哪种
8、措施，然后才具体实施该措施。 进一步评估又是后面的决策和下一步措施的依据。,复苏的最初步骤,如何确定1个新生儿是否需要复苏 如何通畅气道，施行复苏的最初步骤 如有胎粪污染，如何复苏新生儿 必要时如何常压给氧,评估新生儿,孩子出生后，需要立即查问以下几个问题,初步复苏,如果是一个有活力的足月儿，则初步复苏可适当更改，给予“常规护理”。早产儿在出生过渡过程中易于出现问题，在复苏最初的步骤中需要仔细评估，初步复苏通常在辐射保温台上进行。,保暖,防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下 全身擦干 拿走湿毛巾,复苏新生儿所用的辐射加热器,防止散热在新生儿复苏中十分重要。 预热的辐射保温台将减少婴儿体热丢失
9、，并方便观察和接触婴儿。给辐射保温台预热非常重要，这样新生儿放在垫子上就比较温暖。 用温热的毛巾迅速擦干婴儿身上的羊水可预防体热蒸发，同时柔和的刺激可激发或有助于婴儿呼吸。 一定记住拿走湿毛巾。 当气管内存在胎粪时，在胎粪被吸出前最好避免擦拭给婴儿带来的刺激。,通畅气道,按照如下步骤通畅气道 新生儿仰卧 轻度伸仰颈部 “鼻吸气”体位 使咽后壁，喉和气管成直线,一旦新生儿放在预热的辐射保温台并被擦干，则下一步将确保ABC方案中的“A”建立通畅的呼吸道。摆正婴儿体位使咽后壁，喉和气管成一条直线 ，这样可以使空气自由进入。 虽然有人建议在吸引前就摆正体位，但是当气道无胎粪时才可以这么做，而有胎粪时须
10、在吸出胎粪后再摆正体位。通畅气道的要点包括吸引和摆正体位两个方面。,通畅气道,应注意勿使颈部伸展过度或屈曲，这两种情况都会阻碍气体进入 。 为使新生儿保持正确体位，可在其肩下垫一折叠的毯子或毛巾 ，高度约3/41英寸。当新生儿枕部较大时，这种肩垫特别有用。 正确的体位有助于维持通畅的气道，而且，当新生儿需要复苏气囊和面罩时这也是最佳的体位,有胎粪及新生儿是有活力的, 呼吸有力，且 肌张力好，且 心率100次/min 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔,如果：,则:,新生儿有活力的的定义是呼吸有力，肌张力好，心率 100次/min。只要用吸引球和粗眼的吸引管（12F或14F）清理分泌物和口鼻里的
11、胎粪。吸引时，尤其是用吸引管时，注意不要用力过大过深。生后短时间内的咽后壁的刺激可以引起迷走神经反应，从而引发严重的心动过缓或呼吸暂停。,有胎粪及新生儿不是有活力的,气管吸引 给氧 插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔 插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连 退出导管时进行吸引 必要时重复操作,如果新生儿呼吸抑制，肌张力低，且/或心率 100次/min 。（记数6s内心跳次数，然后乘以10） 肤色：嘴唇和躯干红润。,复苏气囊和面罩的使用何时通气复苏气囊的类型 每种类型气囊的操作面罩的放置复苏气囊的故障修理评估通气效果,新生儿复苏气囊和面罩的一般特点,气囊的大小 (200 750 mL)
12、 氧浓度 90%100% 能够避免压力过强 面罩大小适宜 (最好有软垫，符合面部解剖形状）,新生儿用的气囊容量应在200到750ml之间。 足月儿每次通气只需要1525ml（58ml/kg） 出生时需要正压通气的新生儿最初应输送高浓度的（90%100%）。 为了减少通气压力过高引起的并发症，复苏气囊应具有一定的安全装置以防止不希望出现的过大的压力。 每次分娩都应准备有不同型号的面罩，以适应不同体重的新生儿。最好是有软垫并能符合面部解剖形状的。,自动充气气囊：基本组成部分,自动充气气囊有七个基本组成部分： 1.空气入口：是一个单向活瓣，可以安置在气囊的任意一端，压缩后的气体通过它流入。 2.氧入
13、口：是一个小突起，连接氧气管。自动充气气囊不需要靠氧的压力充气。 3.病人侧气体出口：通过面罩或管内导管，氧从这里由气囊流向新生儿。 4.通气瓣 ：位于气囊与病人侧气出口之间。在通气时,挤压气囊活瓣打开，氧和空气通向病人。当气囊重新扩张时活瓣关闭，能预防患儿的呼出气进入气囊。 5.储氧器：是可连接在气囊空气入口的设备，接上储氧器可以防止氧被室内空气稀释，从而得到100%的氧。 6.减压阀：防止气囊内压力过大。 7.气压计连接处（可选）：靠近比病人侧气体出口的一个小孔或突 起 ，用于测量通向患者的压力。小孔必须堵住或者接上压力计， 否则气体会从这个开口逸出，影响足够的压力生成。,自动充气气囊：氧浓度的控制,连接储氧器 能给患者输送90%100% 浓度的氧,自动充气气囊： 压力,输送的气体压力取决于以下三个因素：挤压气囊的力度 面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏 减压阀,复苏囊：安全措施,给新生儿通气时所用压力过高时可以造成肺部的过度充气，从而导致肺泡破裂和空气泄漏或气胸。,气囊和面罩：设备,面罩： 边缘 有软垫 无软垫 形状 圆形 解剖形 大小 小 大,有软垫的面罩,圆形（左）和解剖形（右）的面罩,气囊和面罩：设备,
