[临床医学]copd护理及查房

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1、COPD护理查房,急症,于明霞护师,TIANJIN FIRST CENTER HOSPITAL,查房时间:2013.3月 查房地点：抢救室,主持人： 付胜萍,参加人员： 张珍、于明霞、李娜、刘維浩、李红玲、刘云、郑媛、高兆梅、王家焕、秦艳颖、张玲艳、杨帆。,查房目的,更好的掌握该疾病治疗和护理的有关知识，提高业务水平丰富知识，积累经验，更好的为患者服务。,简要病史摘要,主因间断咳嗽、咳痰、喘息20年加重3天，于1月24日上午10:00轮椅推入急诊科。来院时患者意识不清，呼吸浅快，唇甲紫绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。听诊双肺可闻及散在干湿啰音，心律齐，腹软，双下肢无水肿。入抢

2、救室立即给予心电血压血氧监测，P:84次/分R:24/分BP：138/76mmHgSPO2：70%,给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，气管插管距门齿距离24cm，呼吸机模式BiPAP,吸呼比：1:1.5，呼吸频率：18次/分 吸入氧浓度：45% 建立静脉通路，给与抗炎平喘催醒等药物治疗。于12:00患者意识转清。 1.25早8:00试脱呼吸机，予经口气管插管接导管吸氧，氧流量2L/min,脱机后患者无呼吸困难，8:30充分吸痰下，拔除气管插管，予双鼻塞吸氧2L/min，拔管后患者咳嗽有力，能自行咳痰。,患者 ：王某；性别 ： 男；年龄： 70岁； 入院日期：2013.1.24；入院方式：轮椅 主要

3、诊断：COPD急性加重期、 型呼吸衰竭、肺性脑病,病例资料,既往史：否认肝炎，结核，过敏史，有高血压病史4年，冠心病病史1年，慢性支气管炎史20年。 个人史：吸烟史20年，现已戒烟5年,血常规：白细胞：13.6X109 /L,中性粒细胞百分比：85.4% 胸部X线：肺纹理增粗、紊乱。 来院时血气分析：PH：7.31 PCO2：50 mmHg PO2:41.9 mmHg 2小时后复查血气分析： PH：7.36 PCO2：40 mmHg PO2:80 mmHg 脱机前查血气分析： PH：7.40 PCO2：42 mmHg PO2:85 mmHg。 心电图：多导ST段压低 。,辅助检查,护理诊断,排

4、痰困难： 与痰液粘稠、排痰不畅、不会有效咳嗽有关。 缺氧：与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增加有关。 自理能力缺陷：与病人卧床、不能自主活动有关。 有感染的危险：与留置尿管、应用呼吸机引起呼吸系统感染有关。 焦虑：与长期反复发作、长期使用呼吸机有关。,皮肤完整性受损的危险：与组织水肿、病人卧床有关。 营养失调：低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、呼吸困难、痰液增多有关 。 活动无耐力：与小气道阻塞、慢性肺功能受损有关。 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。 潜在并发症：低氧血症、酸碱平衡失调、慢性肺源性心脏病、自发性气胸。,护理措施,排痰困难 协助病人取舒适的体位，如半卧位。 给予化痰平

5、喘药物，观察药物疗效及不良反应。 保持气道通畅，加强气道湿化，及时吸痰。 指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰。 给病人进行胸部叩击。 进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征的变化。,深呼吸、有效咳嗽和正确排痰,坐位，身体稍前倾 进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气35秒 连续23次短促有力的咳嗽，使痰液排出。 用手按压上腹部，也可帮助拍痰,胸部叩击,方法： (一)病人侧卧位，叩击者手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量叩击，自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击，每次叩击13分钟，每分钟120180次。 注意事项：叩击过程中密切观察患者生命体征及意识的变化;餐后两小时内禁止叩击；叩击时避开乳房、

6、心脏和胸骨脊椎等部位；叩击完毕鼓励患者咳嗽，有气管插管或气切患者，需在执胸部叩击后，立即吸痰。,缺氧,室内保持适宜的温湿度 根据病人呼吸情况合理应用呼吸机，做好呼吸机相关护理 持续低流量吸氧（COPD长期CO2潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持PaO2在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，非控制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，从而减少通气量，加重CO2潴留，引起肺性脑病） 进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化 呼吸功能锻炼,示意图,呼吸功能锻炼: 缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气， 呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收

7、缩腹部，将气体缓慢从口呼出 深吸缓呼，吸气和呼气时间比为1：2或1：3，每次1020min，每日2次，争取成为自然呼吸习惯 膈式或腹式呼吸 经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起呼气时，腹部下陷,自理能力缺陷,加强基础护理，做到三短六洁 与病人多沟通，了解病人的需要 消除病人的依赖心理 鼓励做一些能力范围允许的活动，对病人的进步及时予以肯定,焦虑,鼓励病人表达自己的感受，承认病人的感受，对病人表示理解 讲解疾病相关知识，加强沟通，耐心解释与疏导，善于观察，耐心倾听，加强与病人及家属的沟通。 建立良好，互信的护患关系，促进病友与家属之间的相互支持与帮助。 对病人所提出的问题给予明确，有效，积极的信息,有感染的

8、危险,严格无菌操作，消毒隔离制度。 监测生命体征体温的变化。 保持环境整洁，个人物品专用，接触病人前后洗手。 关注化验及痰培养的结果。 做好尿管的护理，防泌尿系相关感染。 注意保暖，防呼吸道感染。 养成良好的个人卫生习惯。 在医生指导下合理应用抗菌素。,皮肤完整性受损的危险,保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑 做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激 做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。 翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。 持续应用气垫床，尽量抬高水肿部位 遵医嘱应用脱水利尿药。,活动无耐力 营养失调 知识缺乏,循序渐进的增进活动，以恢复体力增加

9、抵抗力 慢阻肺病人合理的饮食： 足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素 避免引起便秘的食物 避免引起腹胀的食物 少食多餐，细嚼慢咽 向病人讲解慢阻肺的主要临床表现，发生发展过程和原因，并发症，治疗经过。,气管插管的护理,固定导管,检查其深度. 选择适当牙垫,以利于固定和吸痰。 保持人工气道通畅,湿化, 及时吸痰。 监测气囊压力,放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物 。 注意观察口腔黏膜有无破损，做好口腔护理。 心理护理。经口插管吸痰方法 严格无菌操作。 负压调整。 将吸痰管伸入气管插管内，边旋转边吸引，动作轻柔，时间不得超过15S。 先吸气管，后吸口鼻腔分泌物，若需气囊放气，应先行气管吸引，再行口

10、咽部吸引，再放气，换另一根吸痰管再次吸引气管内痰液。 吸引气管时，鼓励病人咳嗽，以吸出深部分泌物，痰液粘稠时，向气管内注入3-5ml湿化液后再吸引。 吸痰时严密观察病人神志、面色、生命体征的变化。,护理效果评价,病人排痰较前顺利，呼吸道保持通畅 病人会进行深呼吸及有效咳嗽 病人的自理能力得到锻炼 亲属会进行胸部叩击 焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心 病人无褥疮的发生 减轻组织水肿 预防并发症的发生及其造成的损害,健康指导,1、疾病知识指导戒烟是预防COPD的重要措施，应劝导病人戒烟;避免粉尘和刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染病人接触，尽量避免去人群密集的公共场所；指导病人要根据气候变化，及时

11、增减衣物，避免受凉感冒。 2、心理指导 培养生活兴趣，如听音乐、培养养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。 3. 饮食指导 应制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。少食多餐 。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物；避免易引起便秘的食物。,健康指导,康复锻炼 选择空气新鲜、安静的环境，进行步行、慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动，合理安排工作和生活。 家庭氧疗 护理人员应指导病人和家属做到以下几点：（1）了解氧疗的目的、必要性和注意事项。（2）注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。（3）氧疗装置

12、定期更换、清洁、消毒。,资料的采集,慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease）是一种具有气流受阻特征的肺部疾病，气流受阻不完全可逆，呈进行性发展。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。,病因与发病机制,外 因,吸烟 感染职业因素理化因素空气污染过敏,内 因,呼吸道及局部防御功能降低自主神经功能紊乱,COPD病理改变,慢支炎：支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、部分脱落，基底膜变厚、坏死，炎症细胞浸润。以浆细胞和淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞。 主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变 肺气肿

13、：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。,每分肺泡通气量与每分肺血流量之比,COPD的症状和体征,慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难：标志性症状 喘息和胸闷 晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑,生活质量下降， 甚至丧失劳动能力,急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热。 稳定期：指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,COPD病程分期,并发症,慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症+高碳酸血症。 自发性气胸：突发加重呼吸困难+鼓音+胸片有气胸征象。 慢性肺源性心脏病：COPD肺动脉高压右心室肥

14、厚，最终发生右心衰。,血气分析,pH：正常值为 7.357.45，平均为7.4。 动脉血氧分压(PO2)：正常值：80-100mmHg 动脉血二氧化碳分压（PCO2）：正常值3545mmHg 动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值95%98%。 剩余碱 （BE） 3 COPD： 轻度: 正常 进展: PO2，PCO2正常或型呼吸衰竭、呼碱；型呼吸衰竭：换气功能障碍，PO260mmHg，PCO2正常或下降（低氧性呼吸衰竭） 严重: PaO2，PaCO2型呼吸衰竭、呼酸；型呼吸衰竭：通气功能障碍PO250mmHg（高碳酸低氧性呼吸衰竭）,治疗要点,（一）稳定期的治疗：以提高机体抗病能力为主。1. 预防

15、性用药：支气管舒张药-包括短期按需使用和长期规则使用。 2 受体激动剂：短效制剂（沙丁胺醇、特布他林）、长效制剂（沙美特罗、福莫特罗） 抗胆碱能药：异丙托溴铵 茶碱类：氨茶碱、多索茶碱 90% 。2. 长期家庭氧疗：可提高 COPD 慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。 3. 免疫治疗。 4. 慢阻肺的腹式呼吸锻炼。5. 戒烟，避免发病的高危因素。,治疗要点,二）急性加重期的治疗：1.确定急性加重期的病因及病情严重程度，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗2.支气管舒张剂：主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。3.氧疗：低流量吸氧。4.抗生素：治疗的关键。一般根据病原菌药敏选用抗生素。5.糖皮质激素：急性期可考虑短期使用。6.并发症的处理,Thank You !,祝大家工作顺利,