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1、PICC的临床应用和护理,3,如何在我院开展PICC工作,主要内容,PICC在静脉治疗中的优势,PICC置管方法与护理,临床输液工具发展史及选择趋势,病人安全不是一个新概念,“医院首先必须具备的条件是不伤害患者，这是至关重要的一个原则”南丁格尔，1859,医疗护理不安全出现率3.5%-16.6% 平均每10个病人中就有1名病人遭受医疗护 理不安全因素的影响因医疗伤害而造成的费用每年约60亿-290亿美圆- 2004 WHO “病人安全全球联盟”,输液工具发展历史,1628年英国医生哈维发现了血液循环 1656年英国医生克里斯朵夫和罗伯特发明羽毛管针头 19世纪广泛使用的金属针头 1929年,名
2、为Formman 的德国医生成为历史上第一个使用经外周插入中心静脉导管(PICC)的人 20世纪80年代出现了置入式输液港,技术驱动,近20-30年药物的迅速发展 药物治疗的复杂性 综合疗法 发泡剂/ 刺激性药物/ 溶液 护理工作由医院向家庭转移 需要可靠和安全，中长期的静脉通路 通过改进导管的设计尝试减少导管引致的并发症 结果是比以前有更多工具的选择,治疗的需求,要加入溶液的类型渗透压？PH值？ 流率治疗的需求粘稠度 治疗期短或长的疗程静脉保存的必要及早考虑长期的选择,为什么要开展PICC技术？,我国 医护人员的观念转变问题国外同行对患者血管的保护意识：治疗周期、时间、刺激性药物、PH小于5
3、大于9的液体和药物、胃肠外营养、渗透压超过600mOsm/L,为什么要开展PICC技术？,患者的法律意识增强 各种药物外渗、外漏现象对医务人员的影响 护士应该怎样做？,诺维本渗漏部位,PICC在静脉治疗中的优势,程序化输液提高质量,现代静脉输液以病人为中心客户满意,应用高科技输液工具减轻工作,现代静脉输液,你知道静脉输液治疗也能触及法律吗？,四级医疗事故是指造成患者明显损害的其他后果的医疗事故。例如：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%;临床静脉治疗经外周静脉输注高渗性、高刺激性及腐蚀性药物后能引起严重的静脉炎，药液外渗到组织，导致组织坏死。,治疗考虑因素,不适合经
4、外周静脉短导管实施的输液治疗包括（INS）： 持续腐蚀性药物治疗 肠外营养 Ph值低于5或高于9的液体或药物 以及渗透压大于600mOsm/L的液体,静脉输液工具的应用,头皮钢针留置针CVC外周中心静脉导管(PICC),2-4 Hours 72-96Hours 2-4 Weeks 2-4 Weeks 1Year,药物评估,渗透压 正常人体血浆渗透压：280-290 高渗性液体：药液渗透压340渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险 600mOsm/L 中度危险 400-600mOsm/L 低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 所有高渗药物都应使用中心静脉器材完成输液,临
5、床常用药物的渗透压,药物 渗透压(Mosm/L） 阿霉素 280 5-FU 650 环磷酰胺 352 长春新碱 610 3%氯化钠 1030 TPN 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氢钠 1190 50%葡萄糖 2526,药物评估,PH值 正常人血液的PH值=7.35-7.45 PH在6-8之间为中性液体，对血管内膜刺激性最小 PH 9为碱性，PH4为酸性 临床常见：化疗药、多巴胺、钾制剂、钙制剂高刺激性、发疱性药物也应选用中心静脉器材输液,常见药物的PH值,钾 4.0 异丙嗪 4.0 多巴胺 2.5-4.5 万古霉素 2.5-4.5,常见输液工具的选择,PICC与CVC的比较,什么是PI
6、CC？,经外周静脉穿刺置入中心静脉导管。,PICC全称,PICC的定义,由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉下段的导管。为患者提供中、长期的静脉输液治疗。,导管可长时间留置在体内，为患者提供长期静脉给药的通路。 避免反复和重复穿刺静脉。 减少刺激性药物对外周静脉的损伤。,PICC置管目的,PICC适应症,慢性病需长期静脉输液治疗的病人 化学治疗 完全性肠外营养病人（TPN） 脱水剂治疗的病人 使用刺激性强的药物（二性霉素B） 家庭病床的病人 早产儿,PICC禁忌症,肘部静脉条件差 穿刺部位有感染或损伤 乳癌术后患侧臂静脉 糖尿病人（血糖控制不好的） 硬化的静
7、脉,PICC静脉选择,贵要静脉肘正中静脉头静脉肱静脉,穿刺方法选择,直接穿刺方法：针对血管直观较好的患者针对基层医院没有B超B超引导下的PICC置管,肘部血管示意图,为什么要选择以上血管？,上肢静脉血流量回顾,操作者的选择,工作2年以上的护士 具备了静脉穿刺技术好的能力 经考核和培训合格的护士,PICC置管静脉走向,贵要静脉,肘正中静脉,头静脉,腋静脉,锁骨下静脉,无名静脉,上腔静脉,PICC导管选择,尽量选择型号小、细的导管穿刺,较粗的导管易引起血管阻塞或血栓形成，机械性静脉炎。,PICC操作原则,操作者是PICC的应用及教育者 掌握各种中心静脉导管知识 参加正式培训课程（理论和临床实践）,
8、PICC操作原则,安全穿刺 正确合理维护,操作前准备,医嘱 签署侵入性操作同意书 病人教育 解释操作过程及合作期望 可能出现的并发症 其它相应穿刺工具的选择可能性 日常护理及注意事项 导管准备,用 物 准 备,环境准备,单独的PICC操作室（最佳） 操作前空气消毒30分钟,操作者准备,洗手 口罩、帽子，隔离衣 最大面积的无菌床单遮盖,患者血管准备,血管评估： 选择最理想的血管做穿刺 选择最佳的穿刺部位,上臂皮肤的准备：先用温水及皂液清洗上臂皮肤并更衣,患者准备,患者准备,病员的心理准备: 操作前做好患者的心理护理 要充分的讲解好操作的方法，减轻其心理负担 让已经做过的病员现身说法（最有效果）,
9、操作方法,病员平卧于床上，床头可抬高40500，手臂外展900 。,从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下延至第三肋间隙，测量臂围。,测量长度,测 量 臂 围,建立无菌区，打开PICC导管包，戴无菌手套，垫第一块治疗巾于病人手臂下。 消毒，酒精棉棒沿穿刺血管环形消毒脱脂，范围不小于2020cm，碘伏棉棒消毒后更换手套，铺孔巾及治疗巾扩大无菌区。,抽吸N.S.2管，每管抽吸10ml，预冲导管内亲水导丝，将导丝撤出测量长度短0.51cm处。修剪导管至所需长度。注意修剪导丝时不要切到导丝，否则将损伤导管。 助手扎压脉带，局麻后穿刺血管见回血后降低角度推送穿刺套，取出穿刺针送导管至所需长度，退出导引丝
10、。 退出穿刺针套，抽回血，连接肝素帽，消毒穿刺点后予以固定导管。,消 毒,铺 巾,抽吸生理盐水,冲洗亲水导丝,修剪导管,助手扎压脉带,进行局部麻醉,穿刺血管,退出穿刺针,送 管,撕裂套管,送管到零位,抽回血,封 管,清洁穿刺点皮肤,加压止血穿刺点,固定导管,固定导管,置管结束,使用PICC导管的名称、长度、 置管过程、病人情况及病人术后健康教育内容是否记录完善备查,PICC置管后记录,PICC置管后护理,24小时内观察穿刺局部有无穿刺局部渗血，疼痛等症状，如有渗血及时更换敷料并记录 首次更换敷料于24h后，以后可每周更换透明敷料1次（敷料完好时） 规范更换PICC敷料,冲管及封管方法,冲管方法
11、：PICC导管安置后输入脂肪乳、氨基酸、甘露醇等药物后需要先0.9%NS10-20ml冲管后再进行肝素NS封管 封管方法及配制：肝素12500u加入100ml N.S.中， 抽取 10ml封管，1次/日。,美国2011版静脉实践标准：外周静脉： 生理盐水PICC，CVC： 0-10U/ml肝素盐水Port： 100U/ml肝素盐水透析导管： 1000U/肝素盐水,封管注射器的选择要求,3ml注射器产生的压强=55P.S.I10ml注射器产生的压强=19.75P.S.I注：psi是压力英制单位(磅/平方英寸),常见并发症, 静脉炎 渗出和外渗 感染 空气栓塞 导管栓塞 导管相关的静脉血栓 中心血
12、管通路装置位置不正确,PICC置管要求,对操作者的要求： 严格的无菌技术操作 熟练的操作技巧 防粗暴送导管,PICC置管要求,对护士的要求： 置管后的精心观察和记录 重视病员的信息反馈 正确分析和判断病汇报 并发症处理要及时,PICC导管维护,住院患者：1.由专业的主管护士负责患者的导管维护2.负责评估、观察、维护导管的正常功能,PICC导管维护,出院患者：1.患者出院后导管的维护可在PICC专科 护理门诊维护2.患者按门诊开诊的时间进行维护3.紧急情况可打咨询电话,如何在我院开展PICC,前期的准备,1、准备宣传资料、发放到科室。 2、统计2015年1-6月份的有适应症患者的数据（内三科 2
13、85 例，内四科130例,外一科：15例，外二科20例） 3、对所在科室有适应症的重点宣教。 4、了解我县患者在上级医院安置PICC的患者例数（可先做好PICC维护工作，在同时对此类患者做好宣教，让其知道我院现已开展PICC的工作),开展PICC的要求,1.物资要求 PICC穿刺包、单独的PICC 操作间（最佳） 2.辅助科室 放射科（导管定位）、手术室（导管断裂在血管内）、院感科（导管相关性血流感染的发生）、检验科（如有感染发生，查找原因是导管的原因还是病员自身的原因) 3.导管费用统计： 置管材料费：450元-1200元不等 置管技术操作费：150元 管道维护费用：40x24=960元 合计：1560-2310元,
