常见心律失常药物治疗

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1、心律失常的药物治疗,蚌埠一院 王步群 2008.6.,正常心脏的传导,心律失常的定义和分类,心律失常定义：心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。分类：按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常。按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常。,抗心律失常药物分类,I类药物：延迟快钠通道介导的传导 IA类：抑制0相，延迟传导，延长不应期。 奎尼丁；普鲁卡因胺；丙吡胺 IB类：对正常组织的0相影响小，对异常组织的0相抑制大，缩短APD或影响甚小。 利多卡因；美西律；笨妥因钠 IC类：明显地抑制0相，明显地减慢传导，对复极影响轻微。 普罗帕酮；莫雷西嗪,抗心律失常药物分类,II

2、类药物：-受体阻滞剂 美托洛尔；比索洛尔；阿替洛尔 III类药物：延长复极时间 胺碘酮；索他洛尔 IV类药物：钙通道阻滞剂 维拉帕米；地尔硫卓,抗心律失常药物分类,其他药物： 腺苷A1受体激活剂 阿托品M2受体阻滞剂 洋地黄类Na+/K+泵酶抑制剂,缓慢心律失常的治疗概况,缓慢性心律失常：药物治疗有阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等；非药物治疗主要是起搏器安置术,治疗方法循证医学评价,类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。 a类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。 b类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。 未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无

3、益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。 类：不可接受，无益，可能有害。,抗心律失常药,利多卡因： 适应症可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）血流动力学稳定的室速（b）不推荐用于无室早的AMI的预防静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）,抗心律失常药,利多卡因： 心脏停搏时，只可静推。剂量1.01.5mg/kg，无效35分钟可重复，总量3mg/kg 负荷量后可用14mg/分静滴 24小时后应减量，以减少毒副作用 心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量,抗心律失常药,普罗帕酮： 口服用于无器质性心

4、脏病的室性和室上性心律失常，终止阵发房颤。静脉用于终止室上性心律失常 有比较明显的负性肌力作用和负性传导作用，应避免用于心功能不全和有传导障碍的病人,抗心律失常药,-阻滞剂： 适应症：急性冠状动脉综合征（类） 用法：阿替洛尔：5mg静注（5分钟内），10分钟后可再给5mg，然后口服美托洛尔：5mg静注（5分钟内） ，可间隔5分钟连续给3次，共15mg，然后口服,抗心律失常药,索他洛尔： 适应症：室性和室上性心律失常 剂量：11.5mg/kg静注，10mg/分 注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速 心功能不好时慎用,抗心律失常药,胺碘酮： 适应症：除颤后的室颤/室速（b）血流动

5、力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的QRS心动过速（b）控制快速房颤、房扑、房速的室率（b）特别适用于有心功能受损的病人,抗心律失常药,胺碘酮： 促心律失常作用少 负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注 维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分 每日总量可达2g 主要副作用是低血压和心动过缓,胺碘酮电生理特性,频率依赖性的钠通道阻滞作用 非竞争性的b 肾上腺素能抑制作用 钾通道阻滞作用 钙通道阻滞作用静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚,氨碘酮电生理特性,传 导 系 统 收 缩 纤 维窦结

6、 房室结 H.P. 心房 心室 自律性 传导 兴奋性 收缩性 ,氨碘酮血流动力学作用,降低外周阻力，血管舒张作用 有报道认为有微弱的正性肌力作用,注意事项,不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 再负荷时仍可采用前述给药方法，但剂量应偏小 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应,注意事项,每日记录静脉、口服和总药量一般第一天静脉用量10001500mg个别病人可超过2000mg剂量过小，疗效要受到影响第一天以后剂量要逐渐减少 每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数,抗心律失

7、常药,Ibutilide: 用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复的效果 剂量：1mg静注（10分钟），间隔10分钟可重复 需持续心电监测46小时，防止扭转性室速,抗心律失常药,钙拮抗剂： 只用于终止室上速和控制快速房颤的室率 维拉帕米可用于某些特殊类型的室速,室上性心律失常的急诊药物治疗,室上性心律失常的急诊药物治疗,室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激。 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）和腺苷 也可选用阻滞剂（）、普罗帕酮（a）、地高辛（b）。 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。,室上性心律失常的急诊药物治疗,室上性心动过速 当不能行电转复或电转复不成功、房

8、室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、氟卡胺（a）、索他洛尔（a）。 心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（b）。,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤/房扑 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（）。 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、胺碘酮（b）。,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤/房扑 预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治

9、疗时：心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤/房扑 转复窦律：房颤持续24小时以上需抗凝电转复效果最确实，成功率高，副作用小。心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特（a）、氟卡胺（a）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（b）。顿服普罗帕酮600mg（国外文献报道）。心功能受损时选用静脉胺碘酮（b）。目前新开发的类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等,室上性心律失常的药物治疗,房性心动过速

10、 刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速的诊断。 考虑为折返性者应试图终止发作，心功能好可选用阻滞剂（b）、钙拮抗剂（b）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（b）、静脉氟卡胺（b）、静脉普罗帕酮（b）。心功能受损时可用地尔硫（b）、胺碘酮（b）、地高辛（未确定类）。,室上性心律失常的药物治疗,房性心动过速 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。按心功能不全进行综合治疗，对心律失常只可用药控制心室率，如地高辛，胺碘酮等。日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。根治需进行射频消融。,室性

11、心律失常的治疗,关于室早,室早是我们日常医疗中常见的心律失常，对于无器质性心脏病者而且24小时动态心电图未见成对室早、短阵室速，无晕厥症状者，单个的室早可以不用药物治疗，或仅给予受体阻滞剂,如症状明显影响生活质量可用心律平、莫雷西秦等c类或氨碘酮类抗心律失常药物 对虽然未查见器质性心脏病，24小时动态心电图也未见恶性心律失常，但有晕厥的患者一定要仔细检查，找出原因,关于室早,有器质性心脏病病人的VPB/NSVT不是引起猝死或使死亡增加的直接原因，而只是基础心脏病的临床表现。 使用I类抗心律失常药物针对室性早搏的治疗不但不会改善预后，反而使其预后恶化。 心律失常抑制试验（cardiac arrh

12、ythmia suppression trial, CAST）的结果表明，接受I类抗心律失常药物治疗的心肌梗死后的频发VPB/NSVT病人猝死增加3倍，总死亡率增加2.5倍。,关于室早,冠心病伴明显心功能不全者出现频繁或复杂的VPB/NSVT，其猝死的危险增大。 最有效的治疗是处理心肌缺血，包括药物和非药物措施。倘若进行有效的再灌注治疗、心肌缺血得以纠正后心律失常仍然存在，则应注意心功能状态。 若左心室射血分数40%，可不需进一步治疗； 若40%，则应行电生理检查，如果能诱发出SVT，则植入ICD；若未诱发出SVT，药物治疗即可。受体阻滞剂和ACEI能降低总死亡率，在无禁忌证时应使用 胺碘酮也

13、是安全有效的药物。,关于室早,心功能不全伴有VPB： 轻度心功能不全伴VPB/NSVT的治疗重点在于改善心功能，抗心律失常治疗同无器质性心脏病病人。 严重心功能不全伴VPB/NSVT为排除缺血性心脏病，胺碘酮治疗可改善病人的长期预后,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷 在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮 索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速 注意促心律失常作用,室性心律失常的治疗

14、,血流动力学稳定的室速： 可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复,室性心律失常的治疗,多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏 （未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类）,室性心律失常的治疗,多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮

15、（b）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）,室性心律失常的治疗,室颤/无脉搏的室速： 首先进行3次除颤（类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,抗心律失常药物的急诊应用,静脉胺碘酮在院外难治性 室性心律失常中的应用 ARREST试验 Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,胺碘酮用于难治性室颤 显著提高患者的入院存活率 在一些亚组中更为有效 恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制 对出院时的存活率影响尚有待进一步研究,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,