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1、心律失常(Cardiac arrhythmia),重庆医科大学附属第一医院 覃 数,心律失常的概念,Cardiac arrhythmia 指心脏电活动的起源/频率/节律/传导速度/传导顺序/传导途径异常。 Cardiac arrhythmia不是一种独立疾病，只是心内外疾病或生理改变导致的心肌细胞电生理异常。,心律失常的病因与诱因,生理情况 器质性心脏病 缺血/缺氧/炎症/损伤/斑痕 非心脏疾病 电解质紊乱与酸碱平衡失调 物理化学因素,心律失常的发生机制,心脏冲动形成异常 窦性冲动异常/异位冲动异常/触发冲动异常。 心脏冲动传导异常 折返激动：快速性心律失常的重要机制。 传导阻滞,窦房结,希氏
2、束,房室结,左束支,右束支,普肯野氏纤维,Anatomy of the cardiac conduction system,心律失常的发生机制 折返激动,折返激动的概念:当冲动从某处沿一条径路传出后，又从另一条径路返回原处，使该处再次发生激动。 折返激动的条件 解剖环路或功能环路 前传单项阻滞 传导延缓（无前传阻滞路径）,Reentry,折返心律失常的确认条件是能够被适时的期前刺激所反复诱发,心律失常分类,按频率分类 快速心律失常/缓慢心律失常/频率正常心律失常 按部位分类 窦性心律失常/房性心律失常/结性心律失常/室性心律失常 按机制分类,心律失常的诊断,临床表现 心电图 心脏电生理,心律失
3、常的诊断 临床表现,病史 发作时的症状：心率/心悸/黑朦/昏厥。 发作特点 发作诱因与病因 治疗情况 心脏病史 家族史 体征,心律失常的诊断 心电图,体表心电图 心电监测 心脏电生理,心律失常的治疗,治疗原则 治疗病因 针对心律失常的治疗 药物治疗 电学治疗,心律失常的治疗 药物治疗,抗快速性心律失常药物 类 钠通道阻滞剂 利多卡因/普罗帕酮（心律平）。 类 受体阻滞剂 美托洛尔（倍他洛克） 类 钾通道阻滞剂 胺碘酮（乙胺碘夫酮） 类 钙通道阻滞剂 维拉帕米（异搏定）/地尔硫卓 抗缓慢性心律失常药物 乙丙肾上腺素/肾上腺素/阿托品/氨茶碱,心律失常的治疗 电学治疗,心脏电复律 经导管射频消融术
4、 人工心脏起搏器,正常频率心律失常,过早搏动 房性早搏 房室交界区早搏 室性早搏 预激综合症 非阵发性心动过速 非阵发性房室交界性心动过速 非阵发性室心动过速,正常频率心律失常 过早搏动,过早搏动（premature beats) 简称早搏，亦称期前收缩或期外收缩。 早搏系最常见的心律失常，按部位分4类。 早搏可以发生于正常人，器质性心脏病更常见。 症状无或心悸。 心电图：基本心律的基础上提早出现搏动。 治疗,正常频率心律失常 预激综合征,预激综合征（pre-excitation syndrome)指室上性激动通过旁路下传到心室，预先激动部分心肌。 无症状与体征，容易伴发多种心律失常（12%8
5、0%），以AVRT最常见。 心电图 治疗 合并室上性心动过速 药物：心律平，胺碘酮；禁用钙阻滞剂与洋地黄。 RFCA是根治预激综合征最佳方法。,pre-excitation syndrome,pre-excitation syndrome,Three basic features of ECG,正常频率心律失常 非阵发性房室交界性心动过速,由于房室交界区自律性增高（驱动加速）或触发活动引发的心律失常。 常见病因洋地黄中毒，急性下壁心肌梗死，心肌炎。 临床表现：心率相对慢（70150），心动过速逐渐起始与终止。 治疗 病因治疗,快速频率心律失常,窦性心动过速 快速性房性心律失常 房性心动过速 心
6、房扑动 心房颤动 阵发性房室交界性心动过速 室性心动过速 心室扑动与心室颤动,快速频率心律失常 窦性心动过速,窦性心动过速 正常心脏起搏频率取决于窦房结的自律性，生理状态下，窦房结起搏细胞自发除极大于90次/分，受迷走神经影响，频率小于90次/分，平均75次/分，范围60100/次。 心电图窦性心律频率大于100次/分逐渐增快与减慢 多见于正常人，临床意义不大。多种临床状态。 治疗：对因治疗是原则；对症治疗阻滞剂。,快速频率心律失常 房性心动过速,房性心动过速（atrial tachycardia ）连续发生3个以上的房性早搏。按机制分类：房内折返心动过速，房性自律心动过速，房性紊乱性心动过速
7、。 病因多见于器质性心脏病与慢性肺疾病。房速伴传导阻滞提示洋地黄中毒。 心电图冲动起源于窦房结以外的心房部位，除非异位起搏点十分靠近窦房结，否则容易与窦性P波区别。 治疗：病因治疗/药物治疗/电学治疗。,Atrial tachycardias,快速频率心律失常 心房扑动,心房扑动（atrial flutter AF）阵发AF可见于无器质性疾病，持续AF多见于器质性疾病。AF多由右房内环形折返所致。少数AF自律性增高引起。 心电图 治疗 病因治疗 转复心律 同步心脏电复律/RFCA/药物复律 控制心率 钙通道阻滞剂/阻滞剂/伴心衰者洋地黄。 抗凝治疗 根据血栓拴塞危险个体化决定。 AF 伴有脑卒
8、中发生率升高，应用法华令可降低其率发病。,Rhythm strip in atrial flutter (rate 150 beats/min),Atrial flutter,2:1 conduction,2:1or 3:2 conduction,1:1 conduction,快速频率心律失常 心房颤动,Af是临床上最常见的快速性心律失常。65岁以上的人群发病率5%。 主要病因：高血压/瓣膜病/冠心病/心肌病/甲亢/病窦。 临床表现 症状谱广 心力衰竭 提示并存心脏疾病 脑卒中,快速频率心律失常 心房颤动(Atrial fibrillation),分类 急性房纤颤 48小时以内 慢性房颤 阵发
9、性房颤 能够自行终止。 持续性房颤 不能自行终止，但可转律为窦性。 永久性房颤 心电图,Atrial fibrillation is the result of multiple wavelets of depolarisation (shown by arrows) moving around the atria chaotically, rarely completing a re-entrant circuit,Atrial fibrillation,Atrial fibrillation,快速频率心律失常 心房颤动,心房颤动治疗 控制心室率 脑卒中预防 控制节律,快速频率心律失常 心房
10、颤动治疗,控制心室率 多数症状是由于心室率过快所致 持久的心室率过快导致心动过速心肌病 药物控制 洋地黄 合并心衰时使用。 阻滞剂 有效降低室率。 钙阻滞剂 有效降低室率，心衰者慎用。 非药物方法控制 改良房室结或阻断房室结，安装起搏器。,快速频率心律失常 心房颤动治疗,脑卒中预防 心房颤动持续颤动，血流停滞，血栓形成。 急性复律 7% 出现脑卒中 Af 48小时以上除颤前抗凝3周，除颤后抗凝4周。 脑卒中长期预防 如无特殊禁忌，均应采用法华令治疗，尤其是高危患者（高龄/脑卒中/高血压/糖尿病/心衰/），INR控制23。 左心耳封堵,快速频率心律失常 心房颤动治疗,控制节律 有效控制症状，提高
11、生活质量，对于较年轻的病人，应尽量争取之。 AFFIRM试验：不降低脑卒中发生率，不延长生命。 药物控制节律 安碘酮 非药物方法控制节律 同步电复律 药物复律的准备/极速房颤紧急复律。 RFCA 肺静脉电隔离术，成功率6080%。,快速频率心律失常 阵发性房室交界性心动过速,阵发性室上性心动过速 指房室交界性心动过速，不包括房性心动过速。 AVNRT 房室结有两条通道，快通道和慢通道，折返冲动沿快通道前传，慢通道逆传。P波可能很小，约50%可以确定P波。 AVRT 房室旁路，心房，心室构成环路的必要成分。有旁路前传与逆传两种情况，如旁路前传有隐匿性（无波）与显性（预激综合征）两种状态。,快速频
12、率心律失常 阵发性房室交界性心动过速,临床症状有突发突止的特点。 治疗 急性期药物治疗 AVNRT 与 AVRT (房室结前传，旁路逆传）阻断折返冲动在房室结的传导。洋地黄/钙通道阻滞剂/心律平/安碘酮。 AVRT旁路前传 心律平/安碘酮；洋地黄/钙通道阻滞不用。 RFCA,An atrioventricular nodal re-entrant tachycardia,the P waves are frequently buried in the QRS complex and may be totally obscured.,快速频率心律失常 室性心动过速(Ventricular tac
13、hycardia),VT指发生于希氏束分叉一下部位的一组快速性心律失常（至少连续3个室性搏动）。 分型 按心电图表现分型：期前收缩型/尖端扭转型等。 按持续时间分类：持续性VT/非持续型VT。 持续室速 发作时间超过30秒，须医学干预始能终止。 非持续型VT 发作时间短于30秒。常能自行终止。,快速频率心律失常 室性心动过速(Ventricular tachycardia),临床特征 病因：持续VT 主要见于冠心病心肌梗死；其次心肌病心力衰竭。其余少数电解质紊乱，瓣膜病，先天性心脏病，药物中毒。 症状：取决于频率与基础心脏病，心悸，胸闷，头晕，晕厥，心跳停搏。,快速频率心律失常 室性心动过速(
14、Ventricular tachycardia),心电图 建立VT诊断的3个特征 （不常见，高度特异） Fusion beats: 25%； Capture beats:5%；AV dissociation:5% 宽QRS的鉴别诊断（VT与宽QRS SVT鉴别） 常见的宽QRS ：VT 80%，当有器质性心脏病时VT比列上升至95%；SVT (aberration/accessory pathway)； 有助于VT鉴别诊断的特征：QRS140ms/电轴左偏/胸前导联QRS同向，尤其是负向/最长RS间距100ms/右束支型TV与左束支型TV。,Ventricular tachycardia,Ve
15、ntricular tachycardia,Ventricular tachycardia,快速频率心律失常 室性心动过速(Ventricular tachycardia),治疗 病因与诱因 治疗心肌梗死的血运重建，电解质紊乱的纠正。 VT治疗 药物治疗 利多卡因/胺碘酮/组制剂 同步直流电复律 除洋地黄引起外，紧急情况，血流动力学不稳定，可采用100300J。 ICD 治疗室速最有效的方法。 射频消融术 左右流出道室速/特发性室速/分支性室速。取得很好的疗效。,BHAT 心脏事件,BHAT Research Group. JAMA 1982;247(12):1707-1714.,阻滞剂心梗发
16、作试验（Beta Blocker Heart Attack Trial）,71,室速/室颤的治疗,心得安对急性心肌梗死患者死亡率的影响（BHAT）,Adapted from Chadda K. Circulation 1986;73(3):503-510.,心力衰竭,无心力衰竭,心力衰竭,无心力衰竭,总死亡率,猝死,% 差异,27,25,47,13,死亡率（）,18.4,13.3,7.8,5.9,10.4,5.5,3.3,2.9,MUSTT 试验,埋藏式自动除颤器多中心试验 （Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial）,MUSTT 假设,下列患者，在电生理指导下使用抗心律失常药物治疗可以减少因心律失常死亡和心脏停搏的危险：,冠心病 射血分数 0.40 无症状非持续性室速（ 3 个心室搏动， 30 秒， 心率 100 次/分）,Buxton AE. N Engl J Med 1999;341:1882-90.,
