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1、椎体成形术,历史：,最初椎体成形术被用于脊柱骨折的开放性手术中，骨浆作为填充材料，但其并不能立即重建椎体的强度与稳定性，后逐渐被骨水泥所替代。目前如椎体严重爆裂骨折或伴随脊髓神经根损伤压迫等情况，仍需在开放手术中行椎体成形。 1987年，第l例经皮椎体成形术(PVP)被报道用于治疗椎体血管瘤。随后其逐步用于脊柱肿瘤、骨质疏松等引起的顽同性疼痛，并取得较好的临床效果。 尽管PVP临床效果满意，但存在注射困难、骨水泥渗漏高、后凸畸形改善差等缺点。20世纪末期，一种可膨胀性球囊被用于PVP中，即最初的经皮后凸成形术(PKP)。为进一步减低并很好控制注射压力，VP引用螺杆系统注射。最早用于PKP的是K
2、yphon球囊，但其扩张定向性较差、操作复杂、价格昂贵。2004年，以色列Disc-O-Teeh公司研制的SKY椎体成形器(Sky-BoneExpender system)一定程度上克服了上述的一些缺点，但并不能完全取代Kyphon球囊。PKP即通过骨扩张器在椎内膨胀，矫正病椎畸形后，再注射骨水泥等来稳定椎体。,椎体成形术概念,通过椎弓根或直接向椎体内 注入人工骨方法 增强椎体强度和稳定性 防止塌陷 缓解腰背疼痛 恢复椎体高度,适应证与禁忌证,适应证 1 骨质疏松性椎体压缩性骨折 2 椎体肿瘤 椎体血管瘤 骨髓瘤溶骨性转移瘤 椎体原发恶性肿瘤 3 新鲜的椎体骨折,禁忌证,(1)严重压缩骨折程度
3、75者，但也有学者报道对压缩超过75的病椎行Sky手术取得较好的效果； (2)椎弓根、小关节或后柱骨折，Eyheremendy等“1报道了一种经皮椎弓根成形术(percutaneous pe-dieuloplasty，PP)治疗伴有椎弓根骨折的骨质疏松性的椎体压缩骨折，即将PMMA注入椎弓根内以稳定椎弓根； (3)严重的爆裂骨折； (4)椎体骨折合并神经脊髓损伤； (5)内科疾病如造影剂过敏。严重心肺疾病等。,总之，对任何患者，医生应综合权衡手术的风险和手术效果。初学者最好作腰椎单个椎体骨折。对上胸椎疾患，因为椎弓根小，穿刺有一定难度，风险大；而且，胸椎椎管小，一旦渗漏，引起脊髓受压导致截瘫的
4、可能性大。另外，由于胸椎有稳定的胸廓支撑，疼痛不十分严重慎用该手术。,手术方法,俯卧位， C型臂透视下 或在CT监视下定位病 椎 椎弓根入路穿刺：经皮用3mm钻头作椎弓根钻孔，直至椎体前中1/3交界处，取出钻头后穿入11-15G穿刺活检针(Jamshidi活检针) 作造影以显示椎体内情况，使穿刺针不注入静脉丛内，评价椎体后壁完整性。 通过注射器缓慢注射，在透视下监测 ，当骨水泥将至椎体边缘时即停止注射 一侧椎弓根注入或两侧椎弓根注入 均可。,X-ray CT,经皮后凸成形椎体成形术,经皮后凸成形术操作与PVP基本相同。穿刺进入椎体后，建立直径约5 toni中空通道，确认位置准确后，经通道将骨扩
5、张器送入病椎内，扩张恢复椎体高度后，回缩骨扩张器并抽出，注入骨水泥，观察充满后停止注入。术中避免过度扩张，以免椎体爆裂。,皮球囊扩张椎体成形术,术前 术后,(1)体位相关并发症，主要有肋骨骨折。 (2)穿刺相关并发症，穿刺过程造成周围组织损伤或破坏，如损伤神经根和脊髓，椎弓根骨折、气胸等。 (3)骨水泥相关并发症，骨水泥渗漏入椎体周围组织，造成神经根及脊髓的热伤和压迫伤。最严重的是硬脊膜渗漏、椎间孔附近渗漏，需急诊行椎板减压术。Becker等川回顾100例PKP，骨水泥渗漏率为3l，大部分渗漏发生于椎体前壁或上下，2渗漏发生于后壁。如进入血液可引起肺栓塞、脑栓塞等。还有发生骨水泥综合征可能性，
6、另有报道骨水泥蒸汽可引起支气管痉挛。 (4)邻椎骨折，骨水泥增强病椎后易发生相邻椎体骨折。骨水泥等虽恢复了病椎强度，却改变了椎体间的应力分布，相邻椎体易发生骨折。syed等通过对骨质疏松性椎体压缩骨折术后1年的随访发现，20的患者再次发生骨折。Ahn报道PVP后，相邻椎体的骨折与非相邻椎体的骨折原理不同，前者主要由于PMMA导致的椎体强度不同引起，后者主要由椎体活动度不同引起。Lin等报道骨水泥渗漏入椎间盘也可增高邻近椎体骨折的发生率。 (5)其它，如猝死，感染等较罕见。,并发症：,预防措施,恰当选择适应症（椎体后壁完整） 应有影像检测设备 灌注剂粘度要适度，推注压力不宜过大（球囊扩张） 提高
7、穿刺技术，尽量避免穿破椎弓根内壁,球囊扩张器：通过球囊加压系统在椎体内膨胀，使 椎体局部复位并恢复椎体高度。术中将球囊放置于塌陷终板下方，抬高终板同时减少对两侧及后方的挤压，加压过程要密切注意刻度表上的读数、骨折复位和球囊与椎体的接触情况。 球囊扩张相比PVP更有利于椎体的复位，减少注射压 力，降低骨水泥渗漏，但可控性差、手术时间长及适应证较PVP窄；球囊町能破裂且价格昂贵；矫正后凸畸形仍有限；扩张相当于造成一次骨折，疼痛程度较大，有时需要全麻。,Sky骨扩张器：通过围绕轴心的高分子聚合物皱襞叠出达到扩张的作用，然后回旋装置使皱褶叠出恢复原状。术中操作即旋转其手柄使其内置的成形器膨胀后，回旋手
8、柄使之回缩并取出。 Sky相比球囊扩张有以下优点心：价格便宜、操作简单、可控性强；主要在椎体垂直方向膨胀，对椎体侧壁压力小，可减少骨水泥注入对神经血管的损伤和压迫；由远端至近端逐段膨胀的，在膨胀第一段后仍可调整其膨胀位置；机械回复椎体前中柱的力量更大，撑开空间更大，PMMA注入后重建脊柱的稳定性更可靠。但相对于球囊扩张是一种机械硬性扩张，当穿刺靠近椎体终板、前缘或者后缘时，可造成其破裂；且扩张直径、形状固定；有时还存在退出困难。,Vessel-X骨材料填充器系统是在球囊骨扩张器系统的基础上研制出来的新型椎体成形术器械系统。Vessel-X骨材料填充器由高分子材料互相交错编织成网袋状结构， 通过
9、直接灌注黏稠的骨水泥即可达到膨胀目的。 其致密的高分子网层结构能包裹绝大部分的骨水泥， 并允许少许骨水泥渗漏到网层外 与骨组织锚合 ，并且 其相对固定的膨胀后形状能较好控制骨水泥在椎体内的分布 。理论上 ，应用Vessel-X骨材料填充器行椎体成形术能获得与球囊扩张PKP相似的止痛效果 ，并能进一步降低骨水泥的渗漏率， 提高手术的安全性 。另外， 术中Vessel-X X骨材料填充器能留置在椎体内 不需要撤出 ，避免了手术椎体发生 回弹 的可能。,PVP及PKP的比较：临床研究证实，PVP和PKP均能确切缓解患者的疼痛症状，骨质疏松患者的疼痛缓解率均超过90%，而肿瘤患者的疼痛缓解率也在75%
10、90%之间。 。PVP费用较低，操作相对简单，不需要在椎弓根上反复穿刺建立骨扩张器的置入通道，穿刺相关的并发症较PKP低。但PVP是在高压力的条件下向无空间的椎体内注射稀薄的骨水泥，骨水泥渗漏的发生率高达11%76%，但很少引起临床症状，而且，PVP术中骨水泥渗漏的控制过多是依赖手术医生自身的经验。如果病例选择适当，严格操作技术，目前在我国仍不失为一种安全有效经济的方法。瑞士Heini总结2000多例PVP经验，并发症很低。PKP通过骨扩张器在椎体内扩张产生空腔，低压力下向椎体空腔内注射粘稠度较高的骨水泥，总体的骨水泥渗漏仅8.4%，渗漏较局限，无明显临床症状，其安全性较PVP大大提高。但PK
11、P骨扩张器的价格昂贵，限制了在我国广泛推广应用。对经济条件许可的患者，应优先选择PKP。,填充材料：目前椎体成形的材料主要为聚甲基丙烯酸甲脂 （PMMA）、磷酸钙骨水泥(CPC)及硫酸钙骨水泥(C8C)。PMMA操作方便，恢复椎体强度及缓解疼痛可靠，但存在无骨传导和诱导活性，聚合温度高，单体有毒性，固化后与骨弹性模量差异较大，且不能被降解或替代等缺点。传统CPC有不发热、可降解等特点，相较PMMA安全系数高；但仍有价格昂贵、显影不佳、缺乏骨诱导活性、注射时出现固液分离、早期缓解疼痛效果及固化强度不如PMMA等缺点。有报道在CPC中加入碳酸锶则可明显改善其显影效果、注射能力和抗压强度。另外现有骨
12、水泥的可注射性差，注射时间短，这要求必须快速注入，时间如掌握不好，可导致此次注射失败。通过减低骨水泥浓度可增加可注射性，但却降低骨水泥抗压强度。有报道通过冷却PMMA，可增加其固化时间，但却增加手术的繁琐。理想填充成形材料应为：生物降解及相容性好，恢复椎体的力学强度佳，骨弹性模量接近正常骨，注射性强，固化时间长，显影好，可负载生物材料，如抗肿瘤、骨诱导因子等；不放热或低放热；无毒、无致畸作用等。,骨水泥注射量多少为宜目前，大量的临床研究已经证实，骨水泥注射量与及骨水泥在椎体内的填充百分比与临床止痛效果无直接关系。文献报道骨水泥注射量较以前（812ml）有减少的趋势（46ml），这在保证疗效的前
13、提下控制注射量可以有效地降低渗漏引起的并发症，提高手术的安全性。而体外生物力学的研究证实，仅约23ml或约16.2%椎体体积百分比的骨水泥量即可恢复椎体的强度，而椎体的刚度恢复则需要约46ml或29.8%椎体体积百分比的骨水泥量。临床实践认为：胸椎注射骨水泥3ml以内，腰椎注射骨水泥5ml以内即可获得满意的效果，渗漏率极低，安全有效。对严重塌陷的病椎行PVP应选择双侧穿刺，并适当减少骨水泥量，以防渗漏。另外，行PKP术时，骨水泥的注射量应稍大于骨扩张器的扩张容量，以完全填充椎体内的空腔。,多发性骨折该治疗哪个（些）椎体为获得良好的疼痛缓解，手术必须针对疼痛源性椎体。确定致痛椎的方法有以下两点：
14、1.脊柱叩痛点与X光片上的骨折节段一致；2.MRI的T2加权像上的高信号影或骨扫描片上的信号浓集区与X线片上的骨折节段一致。上述两点均提示疼痛性椎体的存在，对这些椎体进行成形术后患者的疼痛往往可以得到良好的缓解。对病椎数量较多的患者，宜分次手术，一次手术椎体以不超过3个为宜。,单侧穿刺还是双侧穿刺单侧穿刺创伤小，手术时间短，降低穿刺风险，减少放射暴露和器械费用。双侧穿刺能获得较好的骨水泥填充，且减少每侧骨水泥的注射量，降低渗漏风险。Tohmeh等（1999）研究证明，单侧PVP和双侧PVP均能明显增加椎体的强度并将椎体的刚度修复到原始水平。Steinmann等（2005）发现单侧和双侧球囊扩张
15、PKP均能在一定程度上修复椎体的强度和刚度。其差异无统计学意义。对病椎塌陷程度不高，骨折局限在椎体一侧，宜病变侧进针；若病椎一侧塌陷严重，从塌陷侧进针困难，则宜从对侧进针；若一侧椎体的椎弓根破坏，应从椎弓根相对完整侧进针；若病椎呈均匀性的严重塌陷，宜选择双侧穿刺，每侧注入较少量骨水泥就可获得较满意的填充。实际应用中，若术者不能确定单侧还是双侧穿刺，可先对把握较大的一侧穿刺，然后根据此侧骨水泥分布情况再决定是否需要对侧穿刺。骨水泥至少要越过椎体中线，以保证远期效果，否则宜再次对侧穿刺。在单侧穿刺时，应尽量加大外展角，以使穿刺针越过或接近椎体中线，从而使骨水泥能填充到椎体对侧，避免对侧再穿刺。但加大穿刺外展角意味着增加破坏椎弓根内侧皮质的风险。因此，手术不应刻意追求外展角的增加以减少穿刺次数，而应将患者的安全放在第一位。,再见,
