《围手术期治疗 -林小燕》由会员分享，可在线阅读，更多相关《围手术期治疗 -林小燕（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胃癌围手术期 综合治疗和合理用药,胃癌AJCC分期（六版 vs 七版）,胃癌术后生存状况（六版 vs 七版）,Daniele Marrelli et al. Ann Surg 2012;255:486491,第六版分期,第七版分期,局部晚期胃癌治疗概况,手术是胃癌唯一的治愈手段 超过一半术后发生复发转移 如何降低术后复发率？改善手术方式：D0,1D2加强围手术期治疗：术前术后放化疗,胃癌术式的选择对预后的影响,D2切除需要手术者接受过相当程度的训练并拥有相应的专业技能 东亚国家的标准手术 西方国家推荐术式 D2基础上联合脾切除或D3式手术不优于D2式手术,Lancet Oncol. 2010
2、May;11(5):439-49.,D1：将受累的近端胃、远端胃或全胃切除（远端或全胃切除），并包括大、小网膜淋巴结（包含了贲门右、贲门左淋巴结，胃小弯、胃大弯，幽门上、幽门下淋巴结）。D2：D1附加胃左血管旁淋巴结、肝总动脉旁、腹腔干、脾门和脾动脉旁淋巴结清扫。,胃癌围手术期治疗的目的,胃癌单纯手术存在局限性： T4或部分T3病例手术难度及风险较大 扩大手术不能带来治愈率的提高 根治术后复发和转移率较高 胃癌围手术期治疗的目的： 提高局部切除率，改善远期生存,LAGC手术前后辅助 治疗发展历程,2007 2010 ACTS GC S-1,China：？,手术前后辅助治疗,胃癌术后辅助化疗临床
3、试验Meta分析,Sakamoto J，DanielCoit ；2004，2007,病例数：3809 pts 方法: 12 RCT （1998.12007.12） 日本：4, 意大利：4 , 法国：2, 西班牙/波兰：1 D1以上手术病例纳入，并且排除病理分期为T1病例 手术组 (1913 pts) vs 化疗+手术组 (1896 pts),British Journal of Surgery, Jan, 2009; 96:26-33,Br J Surg. 2009 Jan;96(1):26-33,结果: 辅助化疗可降低术后22%死亡风险，HR: 078 (95 CI 071 to 085)亚
4、组分析显示，辅助化疗的优势不受如下因素影响：肿瘤侵犯深度淋巴结转移情况 淋巴结清扫情况 东西方人种 给药途径,Meta- analysis shows survival benefit of adjuvant chemotherapy group,病例数：3838 pts 方法: 17 RCT （1984.12007.12） 日本：4, 欧美：13 手术组 (1924 pts) vs 化疗+手术组 (1857 pts) 5年OS：49.6% vs 55.3% 死亡风险降低18%,Meta分析结果,肯定了术后辅助化疗的生存优势和必要性亚组分析表明术后辅助化疗比单纯手术有更大生存优势，不受阳性淋巴
5、结数目、侵袭深度、东西方人种、随访时间、化疗周期数及化疗方案的影响与单纯手术相比，辅助化疗能使肝脏、腹膜、淋巴结、局部复发转移的风险减小,胃癌辅助治疗适合人群,有淋巴结转移者或T3/T4者根治术后应作辅助化疗 T1-2N0M0一般情况下不行术后辅助化疗 T2N0M0患者具有高危因素行术后辅助化疗 分化程度差； 淋巴管、血管、神经受侵、年龄低于50岁,胃癌围手术期治疗主要研究,1） D Cunningharn et al., New Eng J med; 355 11-20, 2006.,2） JS Macdonald et al., N Engl J Med; 345 725-730,2001
6、.,4） WCGIC O-0007,3） M Sasako et al., J Clin Oncol 29:4387-4393.2011,术后辅助化疗 S1 单药 ACTS-GC,1059 例 (stage II/III ，D2),随访3年,S-1治疗12个月， 80 mg/m2/d x 4 周, 休息2周 78%的病例完成了6个月治疗，71%完成了12个月 3/4度毒性反应少见 (恶心、腹泻3-4%),50%分期II期，40% III期45% T3-4，90% N+,Sakuramoto S et al. N Engl J Med 2007;357:1810-1820,新型口服氟尿嘧啶类药物
7、: Tegafur (5FU前体药物) 吉美嘧啶 奥替拉西 三药复合制剂,DFS: 72.2%,DFS: 59.6%,ACTS-GC：总生存 (OS),Sasako M et al.J Clin Oncol. 2011;29(33):4387-93. Sakuramoto S et al . N Engl J Med. 2007;357(18):1810-20.,3年OS,5年OS,3 年 OS,5 年 OS,亚组分析-II期,0,1,2,3,4,5,0,50,100,232 233,230 226,186 178,100 88,25 27,(years),No. at risk TS-1 手
8、术,3年OS - TS-1 90.7% 手术 82.1%,HR = 0.59 0.36-0.99 p = 0.042 (log-rank test),0,1,2,3,4,5,0,50,100,231 233,215 207,161 143,85 68,19 19,(years),3y RFS - TS-1 83.7% -手术 72.1%,HR = 0.55 0.36-0.83 p = 0.004 (log-rank test),Overall survival,Relapse-free survival,(%),亚组分析-IIIA期,0,1,2,3,4,5,0,50,100,194 203,1
9、91 196,136 132,67 59,18 14,(years),No. at risk TS-1 手术,3 year OS - TS-1 77.4% - 手术 62.0%,HR = 0.66 0.45-0.97 p = 0.032 (log-rank test),0,1,2,3,4,5,0,50,100,194 203,176 170,111 102,52 47,11 7,(years),3year RFS - TS-1 69.1% - 手术 56.5%,HR = 0.64 0.45-0.90 p = 0.009 (log-rank test),Overall survival,Rela
10、pse-free survival,(%),亚组分析-IIIB期,0,1,2,3,4,5,0,50,100,89 83,85 76,59 54,34 25,10 10,(years),No. at risk TS-1 手术,3y OS - TS-1 63.4% -手术 56.6%,HR = 0.73 0.45-1.18 p = 0.192 (log-rank test),0,1,2,3,4,5,0,50,100,89 83,76 60,43 35,26 17,5 6,(years),3y RFS TS-1 49.9% - 手术 38.3%,HR = 0.69 0.46-1.04 p = 0.0
11、75 (log-rank test),Overall survival,Relapse-free survival,(%),S-1显著降低淋巴结及腹膜复发转移,Sasako M et al.J Clin Oncol. 2011;29(33):4387-93.,不良事件：S-1组,S-1 安全人群（n=517）,Sakuramoto S et al . N Engl J Med. 2007;357(18):1810-20.,消化道反应相对较重，用药需注意患者饮食和体重情况,II、IIIA期根治术后患者, S-1单药辅助化疗显著改善总生存期和无复发生存指南推荐：适用于D2根治术后II期和IIIA期
12、患者，对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者,ACTS-GC 结果,II, IIIA / IIIB* 期 胃癌D2切除术患者既往未接受过 化疗和放疗,XELOX 8 周期（6个月）,无辅助化疗,随机分组,主要终点：3年DFS 次要终点：OS及药物安全性,n=1035,n=520,n=515,*第6版AJCC/UICC肿瘤分期手册（2003-2010） 根据分期、国家及年龄、性别和淋巴结分期等分层分析 GASTRIC project: 3年DFS与5年OS极为相关（Burzykowski et al. ASCO 2009）,卡培他滨: 1000mg/m2 bid d114 q3w
13、奥沙利铂: 130mg/m2 d1 q3w,1：1,2013 WCGICA, Abstract #0-0007 Annals of Oncology 24 (4): iv11iv24, 2013,术后辅助化疗 XELOX CLASSIC,CLASSIC临床研究结果,2013 WCGICA, Abstract #0-0007 Annals of Oncology 24 (4): iv11iv24, 2013;Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21.,XELOX组较单纯手术组，复发风险降低42%，死亡风险降低34%,CLASSIC-DFS亚组分析结果,2013 W
14、CGICA, Abstract #0-0007 Annals of Oncology 24 (4): iv11iv24, 2013;Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21.,不良事件：XELOX组,XELOX 安全人群（n=496）,Bang et al . Lancet 2012;379: 315-21.,2013 WCGICA, Abstract #0-0007 Annals of Oncology 24 (4): iv11iv24, 2013,CLASSIC结论,D2术后XELOX辅助化疗DFS和OS获益 对于/期可手术胃癌患者，胃D2术后XELOX术后
15、辅助化疗是有效且可耐受的 ACTS-GC和CLASSIC的研究结果一致表明，对于可手术胃癌患者D2术后以氟尿嘧啶为基础的辅助化疗可提高OS,2013 WCGICA, Abstract #0-0007 Annals of Oncology 24 (4): iv11iv24, 2013;Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21.,D2根治术后辅助化疗选择,辅助化疗可以提高II、III期胃癌DFS II期和IIIA期胃癌患者可选择单药S-1，也可选择XELOX方案辅助化疗 IIIB期患者可选择XELOX方案 年老体弱或体力状况较差的患者可选择S-1,可切除胃癌围手术期化疗-MAGIC研究,胃癌（占85%） 或低位食管癌（15%）,ECF* 3cs-手术-ECF 3cs,单一手术,N=250 R0 69.3%,N=253 R0 66.4%,ECF: E 50mg/m2 C 60mg/m2 FU 200mg/m2/d civ,D.Cuuningham 2005 ASCO abs 4001,Cunningham et al, NEJM 2006,Logrank p-value = 0.009 Hazard Ratio = 0.75 (95% CI 0.60 - 0.93),
