呼吸机撤机和拔管

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1、呼吸机撤机和气道拔除呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离，在这一过程中，最重要的是 判断，包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断。 一、撤机具备的条件 、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。 、停用镇静药物。 、停用神经肌肉阻滞剂。 、神志恢复到正常状态。 、无脓毒血或显著发热。 、稳定的心血管状态。 、电解质紊乱已纠正。 、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。 、预计期没有需要全麻的外科手术。 、适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于 40%和 PEEP 小于 5 厘米水柱，氧分 压大于 60 厘米汞柱，血样饱和度大于 90%，PAO

2、/FIO2200, 、适当的呼吸泵能力。 、适当的睡眠。二、机械通气的撤离二、机械通气的撤离（一）撤机流程图继续支持脱离呼吸机/ 拔管试验性撤机对试验性撤 机的评价初步筛查（试验性撤 机前的判断）未通过每日筛查通过 过 未通过（二）撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立 早期撤机的概念，在撤机时对患者反应性判断。 每日对病人进行每日筛查，筛查项目如下 1、主观指标： 导致呼吸衰竭的原发病得到控制； 临床医师认为存在撤机的可能性； 咳嗽功能良好。 2、客观指标： 氧合状况稳定（PaO2/Fio2150-200、PEEP5-8cmh2o、FiO20、40、5） ； 循

3、环状况稳定（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺5 微克 /KG.、min） ； 无明显呼吸性酸中毒（PH7、25） 。 当患者满足要求时，即可开始试验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。 （三）撤机方法 撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更 多的呼吸肌作功，直至完全脱离机械通气支持。目前撤机方法有 SBT（自主呼吸试验） PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令） 1、SBT 在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通 气支持的可能性。SBT 的方法包括：T 管、低水平的 CPAP 和低水平 PSV。实施方法特点

4、和注意事项T 管将 T 管与人工气道连接注意加温湿化 避免应用被动湿化装置，如 湿热交换器 无正压辅助，由于气道阻力 增加，易导致呼吸肌疲劳。低水平 CPAP给与 5 厘米水柱 CPAP可维持 COPD 患者小气道开 放，对抗内源性 PEEP,降低 呼吸作功。 降低左心负荷，适应于左心 功能不全患者，但存在拔管 后发生肺水肿的危险。低水平 PSV给与 5-8 厘米水柱 PS操作相对简便 可对抗人工气道的阻力 应用 HNE 时，应选择该方 法。目前指南推荐的 SBT 时间为 30-60 分钟。 对于 SBT 失败的患者，判断分析导致失败的原因。给与患者充分的机械通气支持，使呼吸 肌肉得到充分的休

5、息，可以降低呼吸肌疲劳的发生率。 2、PSV PSV 的特点在于每次呼吸给与量化支持。通过逐渐降低支出水平达到增加患者呼吸肌负荷 的目的，直到撤机。给与每分钟通气量检测，维持在 15L/MIN 以内。压力支持调节到克服 人工管道的管路阻力 5-10 厘米水柱，稳定 2-4 小时后撤机。该撤机方式是一个逐渐连续过程，规律平稳，人机协调性好，感觉舒适，易被患者接受。 3、SIMV SIMV 撤机开始按每小时下调 1-2 次/分，观察反应性。当频率降到 2-4 次/分时，稳定 2-4 小时撤机。 4、无创正压通气辅助撤机（NIPPV） COPD 患者属于撤机困难的高发群体，在感染控制后，可考虑使用

6、NIPPV 方式撤机，解决 气道阻塞状态和呼吸肌疲劳问题，减少 VAP 发生率。 （四）撤机预测参数： 1、机械指标： 每份通气量15L/min； 最大吸气压-25 厘米水柱； 肺活量10ml/kg； f/VT105； 呼吸功5J/min； 压力时间指数0.15 整合指标：CROP13；撤机指数4 患者情况评估： 无呼吸困难； 无辅助呼吸肌用力； 无胸腹反常呼吸； 无躁动、焦虑、心动过速。 （六）采用 SBT 评价指标 1、客观指标;： 氧合：SPO285-90%、PAO250-60mmhg、PH7.32、PACO2 升高幅度10mmhg 通气：RR30-35 次/分、RR 升高幅度50% 循

7、环：HR120-140 次/分、HR 升高幅度20%、SBP180-200mmhg 或90mmhg、BP 变化幅度20%、未使用血管收缩药。 2、主观指标： 神志清楚； 无不适感觉； 无发汗； 无辅助呼吸肌运动； 无胸腹反常呼吸。三、对撤机失败的处理三、对撤机失败的处理（一）1、未通过撤机前的初步筛查，继续机械通气支持，积极治疗原发病和并发症，并定 期评定患者的撤机可能性； 2、通过初步筛查，进入撤机程序，并通过试验性撤机的评估，达到与呼吸机完全脱离的目 的。 3、通过初步筛查，进入撤机程序，但未通过试验性撤机的评估，这部分患者撤机失败的可 能性最大。 （二）原因： 1、由于中枢神经系统损伤或

8、药物作用导致的自主呼吸驱动力异常； 2、各种原因导致的氧合障碍；3、各种原因导致的心血管系统不稳定； 4、由于负荷过重、废用性萎缩、代谢障碍或营养不良导致的呼吸肌肉疲劳； 5、精神因素。 (三)撤机过程中应注意： 充分细致地进行撤机前的准备，创造撤机条件； 加强定期筛查，每日筛查 PAO2/FiO2200； PEEP5 厘米水柱；f/Vt105； 吸痰时呛咳反射正常；四、四、无镇静药或升压撤离机械通气无镇静药或升压撤离机械通气1、一般撤机方法：选择上午或午休后，患者精神、体力、情绪较好的时刻。 2、充分吸净呼吸道分泌物，呼吸平稳后，撤去呼吸机。 3、给与高于机械通气时的吸氧浓度。 4、医护人员必须在床旁监护，观察患者的呼吸频率、节律及呼吸方式，心率、血压。 有条件给与生命体征监护。五、五、气管导管的拔除气管导管的拔除：1、拔管指征 撤离呼吸机成功，估计不再行机械通气支持； 2、患者咳嗽反射、吞咽反射恢复； 3、患者的咳嗽力量完成自行排痰； 4、无喉头水肿，上呼吸道通畅； 5、下颌活动良好，以防拔管后出现呼吸障碍再度拔管； 6、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。