乳酸与乳酸性酸中毒

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1、乳酸与乳酸性酸中毒乳酸与乳酸性酸中毒 乳酸是糖酵解的中间产物，主要在皮肤、大脑、骨骼肌、红细胞和小肠黏膜中产生，当组织灌注减少组织缺氧时，糖 的有氧代谢受限，三羧酸循环受阻，而无氧酵解的产能途径被激活，在辅酶的参与下，乳酸脱氢酶使丙酮酸转化为乳 酸。肝脏在维持乳酸稳态中起着关键的作用。乳酸合成的唯一途经是在细胞内由丙酮酸转化而来,乳酸脱氢酶催化， NADH 是必需的反应辅助因子。丙酮酸+NADH+H+乳酸+NAD-。缺氧时，细胞内丙酮酸增多，NADH 增多，乳 酸增加。乳酸增高，并不单纯反映细胞缺氧，因给病人提高 DO2，血浆乳酸盐并不下降。可能还有其它机制：(1)乳酸 清除延迟, 如有肝、肾

2、功能衰竭的病人；(2)丙酮酸脱氢酶异常;(3)氨基酸配比异常;(4)有氧代谢时乳酸盐合成过多,超过 机体代谢能力；(5)小肠功能不良的患者, 因过量的碳水化合物转到结肠, 在结肠经异常菌丛作用产生 D-乳酸, 一但吸 收很难代谢掉并出现阴离子增高的代酸。机体清楚乳酸主要的脏器是肝脏、其次是肾脏。 高乳酸血症：高乳酸血症：是指乳酸是指乳酸(Lac)浓度大于浓度大于 2mmol/L。 严重高乳酸血症：严重高乳酸血症：是指乳酸(Lac)浓度4 mmol/L。乳酸水平大于乳酸水平大于 4 mmol/L 是休克的诊断指标。此时需采取积极应对是休克的诊断指标。此时需采取积极应对 措施。措施。 乳酸性酸中毒

3、乳酸性酸中毒(lactic acidosis，LA)：是指血浆乳酸浓度：是指血浆乳酸浓度5 mmol/L，同时伴有酸血症，同时伴有酸血症(动脉血动脉血 pH7.35)。 6 小时乳酸清除率：小时乳酸清除率：=【 (初始血乳酸值6 小时血乳酸值)/初始血乳酸值】100% 。 复苏目标( 6 小时目标治疗达标标准) : 中心静脉压( CVP) 8 12cmHg; 平均动脉压65mmHg，尿量0. 5ml /( kg小时) ，混合静脉血氧饱和度( SpO2) 0. 70。如 CVP 达到 8 12cmH2O，但 Sp02 0. 70，则输注红细胞使 比容达到 0. 30 以上，和( 或) 输注多巴胺

4、已达到上述目标。6 小时血乳酸清除率10%，106 小时血乳酸清除率 20%，6 小时血乳酸清除率20%。6 小时血乳酸清除率能及时、准确反映感染性休克患者的 6 小时目标治疗效果， 能反映出患者对早期治疗的反应性，第一时间提醒临床医生对患者病情进行动态评估，以及时调整治疗方案使未达标 的患者尽快达到目标治疗，以提高抢救成功率，降低病死率; 6 小时乳酸清除率以小时乳酸清除率以 20%为目标。为目标。6 小时血乳酸清除率 不仅反映机体缺氧严重度，更为重要的是反映了各个脏器功能失常的严重程度，与 MODS 并发率及病死率密切相关， 6 小时血乳酸清除率越高则感染性休克患者治疗效果越好，MODS

5、并发率越低，其死亡风险越小。6 小时血乳酸清除 率是评估感染性休克患者疗效及预后的快捷、有效、简便、实用指标，对提高感染性休克患者抢救成功率，降低病死 率，具有非常重要的意义。 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒(lactic acidosis，LA)： 常见的获得性 LA 的原因可分为以下 2 类：组织缺氧(A 型)和非组织缺氧(B 型)，但临床上，多数 LA 是 A 型和 B 型的 混合，涉及到乳酸和质子的产生与清除两方面问题。 1.A 型 组织低灌注：血管通透性升高和张力异常；左心功能不全，心输出血量降低；低血压休克；动脉氧含量降 低：窒息；低氧血症(PaO235 mmHg)；一氧化碳中毒；严重贫

6、血。 2.B 型 常见疾病：糖尿病、败血症、肝肾功能衰竭、癌症、疟疾和霍乱等；药物或毒素：双胍类、乙醇、甲醇、 氰化物、硝普盐、烟酸、儿茶酚胺、解热镇痛药、萘啶酸、异烟肼、链佐新、山梨醇、肠外营养、乳糖、茶碱、可卡 因、雌激素缺乏等；遗传性疾病：G-6 磷酸脱氢酶缺乏，果糖 1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢 酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；其他情况：强化肌肉运动和癫痫大发作。糖尿病乳酸性酸中毒属糖尿病乳酸性酸中毒属 B 型。型。 B1 型（潜在疾病）：脓毒症、肝衰竭、硫胺素缺乏、恶性肿瘤、嗜铬细胞瘤、糖尿病 B2 型（药物或毒素）：双胍类、乙醇、甲醇、氰化物、硝普盐、烟酸、儿茶酚胺、

7、解热镇痛药、萘啶酸、异烟肼、链 佐新、山梨醇、肠外营养、乳糖、茶碱、可卡因、雌激素缺乏等。 B3 型（少见的先天性代谢障碍）：G-6 磷酸脱氢酶缺乏，果糖 1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢 酶缺乏及氧化磷酸化缺陷。 混合型：脓毒症、肺损伤、哮喘、心脏术后患者、肠系膜缺血 发病机制：发病机制： 1.乳酸生成过多：乳酸生成过多：1.氧供不足氧供不足 2.隐匿性组织灌注不足隐匿性组织灌注不足 3.在重症应急状态下，会使儿茶酚胺浓度升高，与肌细胞膜上的在重症应急状态下，会使儿茶酚胺浓度升高，与肌细胞膜上的 受体结合受体结合 4.组织利用氧障碍组织利用氧障碍 2.乳酸代谢障碍至乳酸清除

8、不足乳酸代谢障碍至乳酸清除不足 1.败血症休克与乳酸酸中毒败血症休克与乳酸酸中毒 败血症休克时，内毒素和其他细菌产物始动一系列代谢反应导致机体炎症介质、细胞因子 和血管活性物质的合成和释放，损害血管舒缩张力，升高微血管通透性，促进白细胞和血小板的聚集。液体从毛细血 管渗漏使有效循环血容量和心输出量降低(循环细菌产物亦可直接损害左室功能)。最终，上述变化致系统性血压的下 降，继之，肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官(包括肝脏和肾脏)血流量下降。上述代 谢和血流动力学因素导致乳酸产生增加。肝门脉血流量的降低亦限制了肝脏对乳酸的摄取。组织低灌注降低氧的供给， 导致呼吸链功能和

9、氧化磷酸化障碍。线粒体合成 ATP 不足时，不能有效氧化 NADH 和消耗质子。细胞质内 ATP 水平 下降，刺激 PFK 活性和糖酵解速度增加。ATP 缺乏和系统性 pH 下降亦抑制肝脏和肾脏耗能的糖原异生，进一步抑制 组织清除乳酸的能力。动物实验和临床研究显示败血症时，PDH 活性降低，丙酮酸不再被转向三羧酸循环。最终败血 症休克时，乳酸和 H 产生增加和清除减少而发生 LA。 2.癌症与乳酸酸中毒癌症与乳酸酸中毒 癌症时，恶性肿瘤细胞一般存在内在的无氧糖酵解活性增强，如此在肿瘤细胞大量存在时，总体 乳酸产生增加。与大多数癌症有关的 LA 见于血液系统恶性肿瘤，或肿瘤广泛肝脏浸润。癌症患者

10、的 LA，大多数情况 是由于肿瘤细胞乳酸产生增加，同时伴有肝肾功能不全或败血症，损害乳酸和质子的摄取和被利用。 3.糖尿病和乳酸酸中毒糖尿病和乳酸酸中毒 2 型糖尿病基础状态，常见有轻微的高乳酸血症，主要可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外，胰 岛素缺乏(绝对或相对)，PDH 活性降低，线粒体丙酮酸利用减少，糖酵解作用增强，致乳酸生成增多。DKA 时，血乳 酸浓度可能增高数倍，加重代谢性酸中毒，DKA 时，高乳酸血症部分可能是由于酮体抑制肝脏摄取以及循环血容量降 低使组织灌注不足所致。糖尿病高渗非酮症昏迷(NHK)较 DKA 更易导致严重的 LA，因 NHK 常见于老年人，继发肝 肾和心肺功能不全的

11、危险性明显增加。 4.全胃肠外营养与乳酸酸中毒全胃肠外营养与乳酸酸中毒 胃肠外营养可能诱发 LA，甚至在无相关疾病情况下。通过全胃肠外营养的成分包括碳 水化合物除葡萄糖外，还有果糖或山梨醇(可被代谢为果糖)。代谢性酸中毒可能是上述糖代谢的直接结果。果糖在细 胞内被磷酸化为 1-磷酸果糖，随后被转变为甘油醛和磷酸二羟丙酮，一分子果糖被代谢三碳中间产物消耗 2 分子 ATP。在肝脏，高能磷酸键水平的减低抑制糖原异生和刺激糖酵解，如此在代谢处于代偿状态的个体中可能导致 LA。 5.急性乙醇中毒和乳酸中毒急性乙醇中毒和乳酸中毒 乙醇在细胞内主要在乙醇脱氢酶催化下氧化为乙醛，乙醛进一步在醛脱氢酶催化下氧

12、化为 乙酸，上述两个反应均产生 NADH 和 H，升高细胞内 NADH/NAD 比值，从而有利于丙酮酸转向乳酸；另外，乙醇 尚能抑制丙酮酸向葡萄糖异生，长期慢性酒精中毒可导致维生素的缺乏和肝脏的损害，亦降低丙酮酸的氧化和糖原异 生。因此，乙醇中毒可直接通过增加乳酸生成和间接抑制乳酸清除而导致 LA。 6.双胍类药物和乳酸酸中毒双胍类药物和乳酸酸中毒 许多药物可引起 LA，其中最常见于双胍类药物(苯乙双胍和二甲双胍)，尤其是苯乙双胍， 从 20 世纪 50 年代起被用于治疗糖尿病，由于常诱发致死性 LA，已在许多国家被停止应用。已知苯乙双胍可促进外 周组织葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸转变，实践证实

13、苯乙双胍应用可使肝脏乳酸产生增加和摄取减少。苯乙双胍可抑 制 ATP 合成，ATP/ADP 比值下降，氧化磷酸化及糖原异生均受抑制，故乳酸氧化减少和生成增加。虽然苯乙双胍使 血乳酸水平中度升高，但与苯乙双胍有关的 LA 绝大多数或由于剂量过大，或同时合并疾病如严重肝肾功能衰竭、心 衰及休克等。二甲双胍是又一双胍类药物，其致 LA 的机会较苯乙双胍(约为其 1/50)的机会明显减少。现在国内外广 泛应用，可能由于二甲双胍为水溶性，不易在体内蓄积之故，其在降血糖时，升高外周组织乳酸生成的作用并不明显， 治疗剂量一般不会导致 LA。 临床表现：临床表现：本病临床表现常被各种原发疾病所掩盖，尤其当患者

14、常已合并存在多种严重疾病如肝肾功能不全、休克等； 另一组症状除原发病外以代谢性酸中毒为主。起病较急，有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵及 昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有腹泻，体温可下降。 实验室检查： 1.血丙酮酸相应增高，达 0.21.5mmol/L，乳酸/丙酮酸30mmol/L。2.血浆渗透压：正常范围。3.血 pH 值明显降低； CO2CP 下降，可低至 10mmol/L 以下；阴离子间隙扩大，可达 2040mmol/L。4.血乳酸水平显著增高，是诊断本症的 关键所在，动脉血乳酸浓度5mmol/L，pH 值7.35 为 LA。其结果高低与预后有关。 5.血酮体

15、不增高或轻度增高。 治疗：治疗：乳酸性酸中毒预后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏满意的治疗方法。从以下几方面着手来抢救病人的生命： 治疗原发病治疗原发病 1.补液扩容补液扩容 是治疗本症重要手段之一。当严重脓毒血症患者的血乳酸水平是治疗本症重要手段之一。当严重脓毒血症患者的血乳酸水平4 mmol/L 时须尽快启动液体复苏。时须尽快启动液体复苏。 最好在 CVP 监护下，迅速大量输入生理盐水，也可用 5%葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆，以迅速改善心 排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。 注意事项：避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒；选用血管活性物质纠正休克时，应尽量

16、避免使用肾上腺 素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物，以免造成组织灌注量的进一步减少，可用异丙肾上腺素纠正休克。 2.补碱纠酸补碱纠酸 乳酸性酸中毒对机体损害极为严重，必须及时有效进行纠治。 (1)补碱制剂：碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大量 CO2，而且肾功能能避免钠水 潴留，则首选碳酸氢钠；二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动药，能迅速增强乳 酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成；如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将 NaHCO3 改为三羟甲 氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。 (2)补碱方法：补碱方法：轻者口服碳酸氢钠 0.51.0g/次，3 次/d，鼓励多饮水；中或重者多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳 酸氢钠溶液直至血 pH 值达 7.2。但补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂量碳酸氢 钠。也有人主张大量补碱给予 1.3% NaHCO3 100150m