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1、危重症病人疼痛的管理,主要内容,1. 疼痛的概念 2. 疼痛的分类 3. 疼痛对病人的影响 4. 影响疼痛的因素 5. 疼痛的评估 6. 疼痛的管理,疼痛的概念,伤害性刺激作用于机体所产生的痛感 个体对伤害性刺激的痛反应,疼痛的概念,1972年，Margo McCaffery 经历疼痛的病人所描述的如何疼就是如何疼，他（她）说疼痛存在，疼痛就存在 1978年，NANDA（北美护理诊断协会） 个体经受或叙述有严重不适或不舒适的感受 1979年，国际疼痛研究协会 疼痛是与现存的或潜在的组织损伤有关的感觉上或情绪上不愉快的体验,疼痛的含义,痛觉 一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理，
2、性格，情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦焦虑。痛反应 指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促，血压升高，出汗等，是机体的重要保护机能。,疼痛的分类,根据疼痛的程度无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛,疼痛的分类,据持续时间分 急性疼痛 6月,疼痛的分类,根据疼痛的深浅部位分类 表浅痛 深部痛,疼痛的分类,据原始部位分 皮肤疼痛 躯体疼痛 内脏疼痛（牵涉痛） 神经痛 假性疼痛（幻肢痛）,部位和范围,行为及生理指标评定工具,疼痛评估 面部表情、活动、姿势、声音、面色、出汗 心率、血压、呼吸及瞳孔直径 肌肉紧张度，烦躁不安，皱眉或声音 影响吗啡应用的因素 止痛剂的应用和记录,疼痛的程度
3、,11点数字评分法,101点数字评分法 用于研究,疼痛的程度,视觉模拟评分法,疼痛的程度,描述式疼痛评估工具,疼痛的程度,面部表情疼痛测量图,疼痛的程度,术后疼痛评分法 用于不能说话者，术前训练病人用手势表示疼痛的程度 0分：咳嗽时无疼痛 1分：咳嗽时才有疼痛 2分：深呼吸时有疼痛 3分：静息状态下有疼痛，但可忍受 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受,疼痛对病人的影响,生理反应 内分泌系统 儿茶酚胺，胰高血糖、皮质醇、抗利尿激素、甲状腺素等分泌 循环系统 轻度疼痛儿茶酚胺BP、HR ；肾素血管紧张素系统激活外周阻力增加，血压 剧烈疼痛心跳减慢，甚至心搏骤停 呼吸系统：呼吸浅促；不敢自主呼吸
4、,疼痛对病人的影响,生理反应 消化系统 交感神经兴奋，胃肠蠕动、恶心、呕吐、食欲 泌尿系统 交感神经兴奋，醛固酮和抗利尿激素分泌增加；尿少、排尿困难 免疫系统：免疫功能 凝血机制：血液粘稠度,疼痛对病人的影响,心理反应 焦虑 急躁 哭闹 抑郁 淡漠 注意力不集中 ,影响疼痛的因素,1社会文化因素 2以往的经历 3疼痛对个人的意义 4情绪因素 5注意力的影响 6个人心理因素 7医源性影响 8年龄因素,疼痛的评估,准确的评估是困难的！ 影响因素繁多，生理、心理因素交织 个体感受及表达各异 护士主观影响,疼痛的评估,部位和范围 性质和程度 时间 影响疼痛的因素 伴随症状 对病人的影响 既往处理方法,
5、疼痛的评估,ICU病人有哪些特殊性？ 意识？ 语言沟通？ 认知功能？ ,ICU是否需要特殊的评估疼痛的工具？ 行为指标？ 面部表情 活动 生理指标？ 心率 血压,23,疼痛的管理,非药物止痛 解除焦虑 ？ 转移注意力 ？ 物理治疗 ？ 体位与活动 心理护理 ,疼痛的管理,药物止痛：最基本，最常用 药物种类 解热镇痛消炎药 通过减少前列腺素合成达到止痛作用 适用于轻至中度疼痛，慢性钝痛 饭后服用、不可长期服药、观察不良反应,疼痛的管理,药物止痛 药物种类 麻醉性止痛药 可能通过与不同部位的阿片受体相结合，形成突触前抑制而发挥镇痛作用 直接作用中枢，效果强 一般用于缓解中度至重度疼痛 但易成瘾、耐
6、受 最严重的副作用是呼吸抑制,疼痛的管理,药物止痛 药物种类 其他辅助药物 抗抑郁药 抗焦虑药 抗惊厥药 皮质类固醇等,疼痛的管理,药物止痛 给药途径 口服 肌内注射 静脉注射 椎管内给药,疼痛的管理,药物止痛 给药者 护士给药 优点：可控 缺点：效差 病人给药 优点：效佳、用量个体化 缺点：贵,疼痛的管理,使用药物止痛的注意事项 了解药物 明确病情 先给足药量，再加维持量 多种药联合应用，尽量使用非麻醉性药 不同的病人可能需要不同剂量 应随时观察副作用 给药后应及时评价和记录止痛剂的效果,阿片类镇痛药,吗啡（美施康定） 药理作用 镇痛、镇静、欣快感、改善情绪，维持45小时 呼吸抑制、镇咳、缩
7、瞳、催吐 外周血管扩张 平滑肌兴奋、消化液减少 副作用？ 恶心、呕吐，排尿困难，呼吸抑制，便秘,阿片类镇痛药,吗啡（美施康定） 禁忌症 分娩止痛，哺乳妇女及婴儿止痛 支气管哮喘、多痰咳嗽、肺心病 颅内压增高 痢疾 消化道和泌尿系阻塞性疾病 严重肝功能障碍,阿片类镇痛药,吗啡（美施康定） 过量？ 昏迷，呼吸高度抑制，瞳孔呈针尖大小，发绀，血压下降，尿少，腱反射亢进，甚至呼吸麻痹 急救？ 对症治疗，呼吸兴奋药，人工呼吸，输液，吸氧，纳洛酮对抗,阿片类镇痛药,哌替啶（度冷丁） 药理作用 镇痛作用约为吗啡1/10，对呼吸抑制作用弱，科产生恶心、呕吐、眩晕 有扩张外周血管作用，可致体位性低血压，脑血管扩
8、张致颅内压升高 平滑肌作用较弱，对子宫正常收缩无影响，可用于分娩止痛,并发症 恶心、呕吐 皮肤瘙痒 尿潴留 呼吸抑制,止痛泵,ICU患者镇痛镇静的护理,1icu患者为什么要镇痛镇静 1）自身严重疾病的影响病人因为病重而难以 自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 2）环境因素病人被约束在床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声，报警声，呼喊声),睡眠剥夺，临床病人 抢救或去世 3）隐匿性疼痛气管插管及气管切开，长时间卧床,4）对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思恋与担心 这一切都使得病人感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加病人的痛苦，甚至使病人因为这种
9、“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全,ICU病人镇痛镇静的意义,1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感 2.帮助或改善病人的睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间的痛苦记忆 3.减轻或消除病人焦虑，躁动甚至詹望，防止病人无意识的行为，干扰治疗，保护病人的生命安全 4.降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗得需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻个器官的代谢负担,ICU常用的镇痛镇静药物,镇痛药吗啡 哌替啶 芬太尼 曲马多,镇静药 咪达唑仑 丙泊酚 安定,常用镇痛镇静效果评估,常用镇痛评分 0-5描述疼痛量表 0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：可以忍受，能正常生活睡
10、眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需止痛药 3级 重度疼痛；干扰睡眠，需麻醉止痛剂 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴随其他症状，或被动体位,Ramsay评估,评分 描述状态1 病人焦虑躁动不安2 病人配合有定向力3 病人对指令有反应4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6 嗜睡，无任何反应叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷,ICU病人镇痛镇静的护理,（一）准确评估疼痛程度 1 病人的主述是黄金标准，主动询问，耐心倾听患者主述疼痛部位及程度，性质 2选择合适的评估方法，避免评估误差,（二）选择恰当的镇痛镇静措施 1 去除
11、或减轻导致疼痛或焦虑，躁动的诱因 2 遵医嘱给予镇痛镇静，对于合并疼痛患者，在实施镇静之前应给予充足的镇痛治疗 3 根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察镇静镇静效果 4 镇静过程中实施每日唤醒计划，为避免药物蓄积和药效延长 5 加强宣教，告诉病人及家属使用镇痛剂或镇静剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸的对抗，增加舒适感，且苏醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响,（三）严密监测及处理不良反应 1 实施常规监护 2 呼吸抑制，可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄积，应严密观察机械通气的正常运转和各项指标 3 避免过度镇静，及时评估镇静效果，实施每日唤醒 4 严密观察生命体征 5 尿潴
12、留,（四）心理护理 ICU患者由于病情危重，身体处于应激状态，又与外界隔离，与家人交流减少，担心自己的病情恶化，不能恢复，常常产生恐惧，焦虑，压抑等情绪。在患者清醒时期，加强医患沟通，向患者讲解各种插管，仪器，检查的作用及重要性。在对病人进行镇静或镇痛治疗前应予病人做好解释工作，减少病人不必要的思想负担，减轻痛苦，减少躁动，有利于各项治疗和监测的顺利进行，同时，让患者家属感到给病人应用镇静镇痛剂并不会给患者造成不可逆的危害,镇痛的疗效,完全缓解：疼痛完全消失 部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本正常，能正常生活 轻度缓解：疼痛有所减轻，但仍感到明显疼痛，睡眠生活仍受到影响 无效：疼痛无减轻,谢谢,
