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1、 受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书药品经营质量管理规范认证申请书申请单位： (公章)填报日期 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称地址邮编经营方式经营范围经济性质开办 时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人 (企业负责人)职务执业药师或技术职称企业质量 负责人职务执业药师或技术职称质量管理部门
2、 负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传真企 业基 本 情 况12 个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣 药品 问题的说明及 审查结果地 市 级 药品 监督 管 理 部 门初 审 栏审 查意 见经办人： 审 批： 年 月 日（公章）省 级 药品 监督 管 理 部 门受 理 意 见经办人：审 批： 年 月 日（公章）检查时间检查组成员检查结论现 场 检 查情 况自： 年月 日 至：月 日 组长： 组员：认证机构审核意见认证机构负责人： 年 月 日（公章）公示时间公示形式经办人： 年 月 日公示结果公 示 情 况自： 年 月 日至： 年 月 日审 查意 见经办人： 年 月 日审核 意 见负责人：
3、 年 月 日省级药监部门审批意见 审批 意 见 审 批： 年 月 日（公章）GSP 认证申报资料初审表认证申报资料初审表注：本表由初审部门根据审查结果填写。 “审查结果”栏根据实际情况填写“合格” 或“合理缺项”字样。审查项目审查结果一、 药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施 GSP 情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图审查人： 审查日期： 年 月 日企业负责人员和
4、质量管理人员情况表企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复 印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。序 号姓名职务学历所学专业是否为 执业药师技术职称备注企业药品验收养护人员情况表企业药品验收养护人员情况表填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日序 号姓名职务学历所学专业是否为 执业药师技术职称备注注：填报本表是，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 企业所属药品经营单位情况表企业所属药品经营单位情况表填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月
5、 日序 号单位名称地址经营 方式负责人备注企业经营设施、设备情况表企业经营设施、设备情况表填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注营业场所 及辅助办 公用房仓库面积备注仓库 总面积冷库 面积阴凉库 面积常温库 面积特殊管理药 品专库面积药品储存 用仓库面积仪器、设备备注 验收 养护室中药饮片 分装室面积配送中心配 货场所面积运输用车辆符合药品特性要 求的设备车型： 数量：车型： 数量：其他运输用 车辆和 设备车型： 数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此 项” 。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、 “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或 劳保用房。
