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1、糖尿病的社区管理,新开铺社区卫生服务中心主任阳友元副主任医师,提 纲,1、我国总的健康状况 2、糖尿病的概念 3、糖尿病的发病现状 4、糖尿病的防治形势 5、糖尿病病人社区管理原因和优势 6、社区管理手段 7、小结,我国总的健康状况,1、婴幼儿及孕产妇死亡率降低，传染病得到了明显的控制； 2、我国的人均寿命已达到71.8岁、健康寿命为62.3岁。健康状况排世界第81位，而日本排世界第一位。总的卫生水平在世界191个国家和地区中排名第144位； 3、慢性病的发病率在不断上升，特别是心脑血管病、癌症、糖尿病，发病年龄在不断下降，年轻化。,糖尿病的概念,糖尿病定义：是一组由遗传和环境因素相互作用因胰
2、岛素分泌绝对或相对不足以及细胞对胰岛素敏感性降低引起糖蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱的临床综合征。分型：型糖尿病型糖尿病。发病率最高其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病,糖尿病的概念,流行特点： 1、糖尿病患病率逐年升高近年增长加快 2、患病率随年纪增加而上升且发病年龄年轻化。 3、不同层次的糖尿病及糖耐量低下，患病率有所差异。 4、具有民族特点。 病因：1、遗传因素 2、年龄3、肥胖 4、高血脂5、高血压 6、妊娠7、饮食因素 8、环境因素9、自身免疫 10、吸烟,糖尿病的症状,临床表现： 典型症状为“三多一少”即：多饮、多食、多尿、消瘦（体重减少）。,糖尿病的诊断标准,1、有糖尿病症状，随
3、机血糖11.1mmol/L和空腹血糖7.8mmol/L，可诊断为糖尿病。如随机血糖7.8mmol/L及FPG5.6mmol/L可排除糖尿病。2、如结果可疑（血糖值在上述两者之间）应进行OGTT。若2小时血糖11.1mmol/L可诊断为糖尿病。如7.8mmol/L可排除糖尿病，在7.8mmol/L血糖值11.1mmol/L为葡萄糖耐量异常（IGT）。3、如无糖尿病症状，除上述两项标准外尚须另加一项标准以确定诊断即口服GS后若1小时血糖也11.1mmol/L或另一次OGTT2小时血糖也11.1mmol/L或另一次空腹7.8mmol/L。,糖尿病诊断的新标准1、糖尿病症状+任意时间血糖水平 11.1
4、mmol/L。 2、FPG水平7.0mmol/L 3、OGTT试验中，2小时血糖水平11.1mmol/L,糖尿病的发病现状,糖尿病的危害 糖尿病已成为严重威胁人类健康的慢性疾病。根据中国糖尿病协会最新调查发现， 中国的糖尿病发病率高达9.7%，全国糖尿病人接近一个亿，中国已成为全球范围糖尿病增长最快的地区，而且超越印度成为“糖尿病第一大国”。 全球每10秒就有1人死于糖尿病相关疾病，每年糖尿病相关死亡人数高达三百八十万，与艾滋病引发的死亡相当。糖尿病已经成为心脑血管疾病、失明、截肢以及肾衰的最主要原因。更令人忧虑的是，2型糖尿病的发病年龄日趋年轻化，发展中国家的多数患者年龄已经降低至35-64
5、岁，甚至越来越多的儿童罹患2型糖尿病。,糖尿病的发病现状,糖尿病的危害 三高二低 三高： 1、患病率高，约近一个亿，居世界第一位。 2、并发症多，病残率高。 3、病死率高。 二低： 1、生活质量降低。 2、寿命缩短,糖尿病的发病现状,糖尿病的危害 近期直接 酮症酸中毒 高渗性昏迷 低血糖,糖尿病的发病现状,糖尿病的危害 远期潜在 感染 肾损害 眼病 神经病变 外周血管病变 心血管病变 脑血管病变,糖尿病的发病现状,四率：即知晓率、治疗率、控制率、血糖的自我监测率知晓率低于50，治疗率为34.2，控制率只有25.3，患者血糖的自我监测率城市为11.4，农村仅为4.4% 对糖尿病 高危人群认识及重
6、视不足 目前国人对糖尿病防治的意识远远不够，尤其是高危人群对糖尿病的认识及重视不足。高危人群包括：年龄大于40岁的，肥胖的，有高血压、高血脂的，有糖尿病家族的，有过妊娠糖尿病的等等。,糖尿病的防控形势,1、积极控制糖尿病，为可持续发展减负 2、前联合国秘书长科菲.安南：我们必须联合起来关注糖尿病的发展 3、世界糖尿病基金会主席安尼.卡布： 应对糖尿病，中国需优先采取行动,1、积极控制糖尿病，为可持续发展减负,1）、根据糖尿病学分会主任委员杨文英教授介绍的最新的大中城市患者调查结果显示，我国城市人口中成年人糖尿病发病率在进行年龄标准化校正之后已达9.7%，由此推测中国糖尿病患病人数已达1亿。根据
7、世界卫生组织2005年发布的预测数据，如不采取有效措施，2005年至2015年中风、糖尿病和心脏病将导致中国的国民收入损失5580亿美元(相当于39060亿元人民币)，这将对中国的可持续发展造成潜在威胁. 2）卫生部长陈竺指出 “实施健康中国2020战略是增加经济发展后劲、延续中国经济奇迹，提升经济发展的质量和效益的需要。健康中国2020在战略研究阶段包含五个方面的专题，其中之一的公共政策研究中，慢性病的防控和健康促进研究占有核心的地位。”,2、前联合国秘书长科菲.安南：我们必须联合起来关注糖尿病的发展,预防和治疗糖尿病不仅对于每个人的健康和家庭幸福非常关键，同时对于一个社会的健康和活力也至关
8、重要。目前，因糖尿病死亡的人数已与艾滋病相当，纵观全球，糖尿病的威胁却面临忽视与资金投入不足的现状。如果期望逆转这一疾病的快速增长，联合国已经认识到我们必须联合起来，将关注糖尿病的危害放在优先地位。,3、世界糖尿病基金会主席安尼.卡布： 应对糖尿病，中国需优先采取行动,世界糖尿病基金会主席安尼.卡布指出： “鉴于糖尿病及其并发症对全人类的威胁，遏制糖尿病需要全世界联合起来，制定长期规划，优先采取改变糖尿病的行动。尤其是像中国这样处于经济快速发展的国家，更应该积极吸取国外的经验和教训，结合中国实际情况，广泛开展国际合作。我们需要尽快掌握如何应对这种疾病流行的方法，建立能够有效应对慢性疾病的医疗卫
9、生系统。我们需要一个模式，在基于社区的慢性疾病门诊管理、疾病预防/健康促进和基于医院的急诊和三级护理之间建立一个健康的平衡关系。”,糖尿病社区管理原因和优势,一、糖尿病为什么要进行社区管理二、社区管理的优势,糖尿病病人社区管理原因,1、国家基本公共卫生服务规范的要求 2、社区卫生服务机构的工作性质 3、 中国糖尿病管理模式（社区医院一体化）探索项目的成功经验 4、使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担,社区管理有什么优势,CHS 医院 服务方式 长期 、连续 、便捷 短暂、间断、麻烦 医疗费用 经济实惠 昂贵 诊断 社区卫生诊断 临床诊断 个体人群 一般、高危人群、患者 患者,社区管
10、理手段,1、糖尿病患者的发现 2、糖尿病高危人群管理 3、糖尿病患者的随访管理 4、糖尿病患者的年度健康检查 5、糖尿病患者的健康教育 6、非药物治疗 7、药物治疗,（一）患者的发现,目的： 早发现、早治疗、早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效控制血糖水平 最大限度地减少和延缓糖尿病的并发症发生,（一）患者的发现,发现渠道 1、机会性筛查：通过问诊、检测血糖、在就诊者中发现糖尿病患者 2、高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查 3、建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者 4、健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者 5、主动检测：通过健康教
11、育，促使居民主动检测血糖发现糖尿病患者 6、收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者,（一）患者的发现,筛查方法 空腹血桨葡萄糖（FPG） 空腹血桨葡萄糖（FPG）水平7.0mmol是诊断糖尿病的指标。如果FPG 7.0mmol并高度怀疑糖尿病要进行OGTT确诊。 口服葡萄糖耐量试验（ OGTT ） 晨79时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200300ml水内的无水 葡萄糖75g，如用1分子水 葡萄糖则为82.5g，儿童则予每公斤体重1.75g。总量不超过75g ，糖水在5分钟内服完。从服第一口糖水开始计时，2小时取血。,筛查登记,并发症筛查,（二）糖尿病高危人群
12、管理,糖尿病高危人群界定标准： 年龄45岁，BMI24,以往有糖耐量（IGT）低减空腹血糖受损（IFG）者 有糖尿病家族史者 有高密脂蛋白胆固醇降低（HDL-C）和高甘油三脂血症（TG）者 有高血压和（或）心血管病变者 年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者，有不能解释的滞产者，有多卵巢综合征的妇女 常年不参加体力活动者 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等,（二）糖尿病高危人群管理,高危人群管理内容： 1、开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关糸 2、为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。,（二）
13、糖尿病高危人群管理,3、每年至少检测空腹血和一次餐后1小时血糖。 1）血糖值正常者，每年监测1次血糖 2）血糖值为IFG，告诉患者患糖尿病的危险性较高，3个月随访。 3）血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天内复查，如果再次测量血糖结果仍高于正常者，建议并协助患者向上级医院转诊，在2周内随防，若未被确诊，嘱其3个月后再测1次血糖。,（三）糖尿病患者的随访管理,随访管理的目的 掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化 促进健康行为和规范治疗 促进血压和血糖的有效控制 充分发挥综合医院和CHS各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担,（三）糖尿病患者的随访管
14、理,患者随访管理内容 测量血糖和血压 询问 体检 记录检查结果 干预,患者随访管理内容,1、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状。 出现以下情况之，须在紧急处理后立即转诊： 1）空腹血糖16.7mmol或3.9mmol 2）收缩压180mmHg或舒张压110mmHg 3）有意识改变，呼气有烂苹果丙酮味、心悸、自汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红。 4）持续性心动过速（每分钟心率超过100次）,患者随访管理内容,5）体温超过39度 6）有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛。 7）妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等， 8）存在不能处理的其他病,患者随访管理内容,
15、转诊的目的： 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担,患者随访管理内容,2、询问 1）症状和体征询问上次随访到此次随访期间的症状和体征 2）病史及用药情况 3）生活方式：包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、心理状态等情况,患者随访管理内容,3、进行体格检查 1）测量身高、体重、腹围、腰围、臀围、心率计算BMI 2）检查足背动脉博，如触摸不到足背动脉博，应转诊 4、记录检查结果记录上次随访到此次随访期间的实验室检查 结果,患者随访管理内容,5、干预 1）告诉患者及家属如有异常情况须立即复诊 2）对患者进行健康教育 3）进行非药物治
16、疗：主要是帮助患者建立良好的生活方式、包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等,患者随访管理内容,4）、进行分类干预 血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症加重的患者在满1月时随访 对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，1周时随访 对连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊，2周内主动随访。,（三）糖尿病患者的随访管理,随访管理的方式与频次 随访方式 1）门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； 2）家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理； 3）电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 4）集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 随访频次 对确诊的2型糖尿病患者，每年至少应提供4次面对面的随访，随访次数每年不少于12次。,
