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1、甲状腺癌围手术期护理,肿瘤外科 罗秀珍,护理查房,查房目的,1.了解甲状腺癌的疾病特点、治疗及手术方式 2.正确掌握围手术期的护理 3.准确有效的实施健康教育,查房内容,1.复习甲状腺癌的相关知识 2.介绍查房病例 3.讨论、总结,甲状腺癌相关知识,杨禾花,个案介绍,罗秀珍,病情介绍（一）,姓名：赵福伟 性别：男 年龄：29岁 职业：司机 入院时间：2012-11-12 出院时间：2012-12-01,病情介绍（二）,主诉：发现颈前肿块2个月 现病史：患者自诉2月前发现颈部一肿块，约鸡蛋大小，无明显疼痛，不伴多汗、消瘦、头晕、头痛等，无声嘶，无饮水呛咳、呼吸困难、乏力等不适，未予以重视，未就诊
2、。于2012年11月1日在我院门诊行颈部CT检查， CT(117877)示：1.双侧甲状腺下部占位：性质待查，考虑甲状腺肿瘤可能。2.颈部双侧多发淋巴结增大，考虑为转移瘤。患者自起病以来精神、饮食、睡眠一般，二便正常，近期体重无明显变化。,病情介绍（三）,既往史：既往有“高血压”病史2年,否认“糖尿病”、“心脏病”等慢性病史,否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病病史及密切接触史,否认外伤史、输血史及药物过敏史,预防接种史不详 个人史：生于湖南衡山县，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。 婚育、家族史：未婚未育，家族中未见与本病相关病史可询。,病情介绍（四）,体查
3、：体温36.7 脉搏86次/分 呼吸20次/分 血压170/100mmHg 专科情况：颈软，气管居中，于右颈前侧甲状腺下极可扪及约3cm3cm大小肿块，左侧甲状腺下极可扪及约2cm2cm大小肿块，局部皮肤稍隆起，无红肿，质韧硬，边界模糊不清，无明显压痛，活动度差，双侧颈部可扪及多个淋巴结肿大，其中直径最大者约5cm6cm大小，局部皮肤明显隆起，无红肿，质硬，边界不清，无明显压痛，活动度差。,病情介绍（五）,辅助检查： 1.我院颈部CT(117877)示：1.双侧甲状腺下部占位：性质待查，考虑甲状腺肿瘤可能。2.颈部双侧多发淋巴结增大：考虑为转移瘤。（11-01） 2.血常规、肝功能、凝血功能及
4、大、小便常规正常（11-13） 3.肝炎免疫、HIV抗体、梅毒初筛试验均为阴性（11-13） 4.心电图、胸片:正常（11-14） 5.电子喉镜显示：鼻炎（11-14） 6.甲状腺功能正常（11-14）,病情介绍（六）,入院诊断：1.甲状腺腺癌并双侧颈淋巴结转移？ 2.高血压病,病情介绍（七）,入院至术前（11-12至11-26） 遵医嘱予以监测血压Bid,口服尼群地平片10mgTid,贝那普利片20mgQd，患者血压控制在150-140/100-90mmHg。 完善相关检查,病情介绍（八）,手术 患者于2012-11-26在全麻下行双侧甲状腺全切术+双侧颈部功能性淋巴结清扫术，手术顺利，术中
5、冰冻切片示左侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移（1/1枚）。术区放置负压引流球二根分别于双颈前，戳孔引出，全层褥式缝合关闭切口。术中渗血150毫升，未输血。,病情介绍（九）,手术 术后考虑患者肥胖体质，手术范围较大，术后易并发气管塌陷窒息，拔管困难，出血感染等风险，病情危重，予告病危，并转入我院重症医学科（ICU）进一步治疗。 术后予以机械通气、备好气管切开包予床旁、适当镇静镇痛、头孢硫脒4g分两次静滴预防感染、护胃、补液等处理。,病情介绍（十）,11-27（术后第一天）体温37.7 ，脉搏109次/分，呼吸24次/分，血压147/84mmHg，生命体征暂平稳，左右颈前引流管挤压通畅，引流出淡红色血
6、性液100ml，敷料稍渗湿。患者肩背部疼痛，伤口处疼痛，无声嘶、发声困难，无饮水呛咳、手足抽搐等不适。予拔除气管插管。转入肿瘤外科进一步治疗。继续予以抗炎、护胃、止血、消肿、维持水电解质平衡等对症支持治疗。,病情介绍（十一）,11-28（术后第二天）患者诉肩背部疼痛、伤口处疼痛。敷料干净，左右颈前引流管通畅，引流出淡红色液体约110ml。 11-29（术后第三天）患者诉肩背部疼痛、伤口处疼痛，双手有麻木感。敷料干净，左右颈前引流管通畅，引流出淡红色液体约60ml。予以口服钙剂补钙，同时开始以优甲乐150g p.o.Qd。,病情介绍（十二）,12-01（术后第五天）一般情况可，未诉疼痛等不适。敷
7、料干净，左右颈前引流管通畅，引流出淡红色液体约50ml，予以拔除左右侧颈前引流管。术后病检示：双侧甲状腺乳头状癌。,甲状腺手术病人护理,1.恐惧、知识缺乏： 护理诊断/相关因素 （1）对自身疾病认识不够（2）害怕检查、治疗（3）环境改变（4）对手术效果有顾虑。 预期目标 （1）恐惧感消除，认识疾病（2）适应病房环境（3）积极配合术前治疗、护理（4）对手术后树立良好的信心。 护理措施 （1）与病人亲切交谈，使病人放心，以消除病人的不满和烦躁（2）提供安静舒适的环境，避免刺激（3）说明手术的安全性及必要性，树立信心（4）过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂（5）指导病人掌握消除恐惧的方法等 护理评价
8、：患者能正确认知疾病，并积极做好术前准备，如期手术。,甲状腺手术病人护理,2.营养失调： 护理诊断/相关因素 与甲状腺素分泌过多，高代谢有关。 预期目标 （1）体重稳定或增加（2）血生化检查正常（3）伤口按期愈合。 护理措施 （1）给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，宜少量多餐，均衡进食（2）术后给予温热或凉的流质、半流质饮食（3）按医嘱给予抗甲状腺药物和碘剂，以降低其代谢率，减少消耗。 护理评价：患者体重稳定，伤口按期愈合。,甲状腺手术病人护理,3.疼痛： 护理诊断/相关因素 （1）手术切口（2）不当的体位改变（3）吞咽 （4）血压升高、颅内压增高引起头痛 预期目标 （1）疼痛
9、感减轻或消失（2）自行掌握放松技术和自我催眠术。 护理措施 （1）术后12天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；起床时用手支持头部，以免被牵拉。 （4）指导患者正确使用自控镇痛泵。（5）监测血压，指导患者按时服用降压药，血压异常时，及时报告医生，予以处理。 护理评价：患者术后未诉不可耐受疼痛，掌握放松技术。,甲状腺手术病人护理,4.有窒息的危险： 护理诊断/相关因素 （1）伤口出血（2）喉头水肿（3）气管塌陷（4）痰液阻
10、塞（5）双侧喉返神经损伤 预期目标 （1）保持正常的呼吸形态（2）呼吸道通畅（3）语言清楚 护理措施 （1）按需输氧，床旁备气管切开包（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术（4）如出现声嘶、进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息时，提示喉返神经损伤，即通知医生处理。（5）床头备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用。 护理评价：患者未出现呼吸困难及窒息。,甲状腺手术病人护理,5.有出血的危险： 护理诊断/相关因素 与术中大血管损伤结扎不紧有关。 护理措施 （1）严密观察敷料渗出情
11、况及引流量，术后伤口引流量不超过100ml（2）严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快，应通知医生，积极术前准备。 护理评价：患者未出现大出血。,甲状腺手术病人护理,6.有体温升高的危险： 护理诊断/相关因素 与术后感染及出现甲亢危象有关。 预期目标 （1）病人的体温保持在正常范围内（2）病人/家属能说出体温过高的早期表现。 护理措施 （1）密切观察体温、脉搏、血压的变化，保持环境温度稳定（2）如有体温升高的迹象，应迅速进行物理降温，吸氧并报告医生，给予药物激素，碘剂，以免甲亢危象的发生。 护理评价：患者术后未出现高热。,甲状腺手术病人护理,7.清理呼吸道无效 护理诊断/相关因素：与手术
12、伤口疼痛、咽喉部及气管受刺激分泌物增多有关 护理措施 （1）术前指导患者深呼吸及有效咳嗽的方法。（2）术后：1）保持引流通畅；2）鼓励患者有效深呼吸和咳嗽；3）常规遵医嘱给予雾化吸入。 护理评价：患者术后能有效咳嗽，呼吸道通畅。,甲状腺手术病人护理,8.潜在并发症（一）：喉返神经、喉上神经损伤 护理措施： （1）喉返神经损伤表现为声音嘶哑或失音。暂性损伤36个月内可逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。（2）喉上神经损伤表现为：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易误咽发生呛咳。（3）做好解释工作；协助病人取坐位或进半流质饮食；给予促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神
13、经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。 护理评价：患者发声良好，无声嘶、音调降低、呛咳、呼吸困难等现象。,甲状腺手术病人护理,9.潜在并发症（二）：手足抽搐 护理诊断/相关因素 与术中误伤甲状旁腺有关 护理措施：（1）临床表现：一般术后13日出现，症状轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。（2）限制高磷食物（牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类），给予高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等；轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇；抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。 护理评价：患者术后未出现手足抽搐。,甲状腺手术病人护理,10.潜在
14、并发症（三）：甲状腺危象 护理诊断/相关因素 与术后甲状腺素大量释放有关 护理措施：（1）临床表现：术后1236小时内，出现高热、脉细速（120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。（2）应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6 h内应将体温控制在38.5以下，若体温超过38.5、脉搏120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等。 护理评价：患者术后未发生甲状腺危象。,甲状腺手术病人护理,11.潜在并发症（四）：高血压急症、急性脑血管病及心肾功能不全等 护理诊断/相关因素：血压骤升 护理措施 （1）注意观察
15、预防，如注意头痛性质、精神状态、视力、语言能力等脑血管疾病的表现;观察有无呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰、突然胸骨疼痛等心脏损害表现;观察尿量变化、肢体有无水肿。（2）如出现上述情况，立即让患者卧床休息，平卧、抬高头部45度，并遵医嘱给予降血压、降颅内压、控制抽搐药物，保持吸呼道通畅，给氧。（3） 予以心理护理，消除紧张状态，避免情绪激动。（4）予以健康指导。嘱患者适度活动，注意休息。调节情绪，保持平和心态。限制饮食钠盐的摄入，每日摄钠量低于6g。保持大便通畅，排便时避免过度用力。 护理评价：未发生高血压急症、急性脑血管病及心肾功能不全,小结,甲状腺手术病人的护理,术前健康教育,手术前2天需要练习头
16、颈过伸位 ，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5-2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。,病人术前准备,1.备皮 清除手术区域汗毛，减少伤口感染机会。 2.药物过敏试验，为术后用药起指导作用 3.术前10小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息。 4.术前练习床上排尿排便 5.术日晨更换病号服，取下首饰，并排空膀胱,术后护理,采取半卧位，有利于呼吸及引流切开内积血。 伤口压冰袋24小时，防止伤口出血。 术毕6小时给于持续低流量吸氧2L/分，心电监护监测生命体征 病情平稳后，6小时后口饮少量温凉水，未诉不适，鼓励进便于 吞咽的流食，食物以温凉为主，可食冷饮，禁食过热的食物，防 止伤口出血，术后2天，病人克服吞咽不适的困难，逐步过渡为 稀软的半流质，软饭等。,术后护理,术后活动时避免颈部过度伸展引起牵拉痛或过度弯曲压迫气管。起立时，用手托住头部，以防伤口缝线牵拉引起疼痛，活动时头部应慢，不应快速头部运动。 术后如发现口周，四肢感觉异常发麻，震颤抽搐；颈部发胀，有压迫感，呼吸困难，渗血过多；声音改变，嘶哑，失声等应及时通知医生。,
