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1、肺栓塞诊治体会,河南省人民医院 赵永辉,前 言,肺栓塞（PE）已成为重要的医疗保健问题 发病率高、病死率高 漏诊与误诊率高 国外70%,国内79% 未经治疗PE患者病死率约30%，经积极治疗可降至2%8%,前 言,减少PE的误诊、漏诊，必须提高对PE的诊断意识，确立正确的诊断与治疗策略 在此介绍2005年收治的一例典型PE患者的诊治体会,临 床 资 料,刑X，男，75岁，住院号601234,以“劳力性呼吸困难5天”为主诉05926入院 现病史 5天前大便时突然出现呼吸困难，伴胸闷、胸部隐痛、咳嗽、咳白痰，无发热、晕厥、咯血、双下肢浮肿，就诊当地医院，按“CHD”予“阿司匹林、消心痛”治疗效差，
2、且活动耐量渐进性下降，初上楼、继步行十几米即出现呼吸困难，遂就诊我院门诊,临 床 资 料,既往史 “慢支”病史20年，吸烟史 体检 T36.5 P80次/分 R18次/分 BP116/ 82mmHg 神清，精神差，推入病房，唇轻度紫绀，颈静脉充盈，桶状胸，双肺呼吸音弱，未闻及干湿性罗音，叩诊心界不大，HR 80次/分，律齐，杂音(-)，肝脾肋下未触及，双下肢轻度指凹性水肿,ECG、UCG、X-Ray、D-dimer,ECG：窦性心律 电轴正常 ST-T异常 UCG：心脏各房室大小正常，肺动脉内径增宽，三尖瓣、肺动脉瓣反流 X-Ray：双肺纹理增粗、紊乱，心影大小正常 D-dimer：4.1mg
3、/L,CTPA：左上肺动脉、左下肺动脉、右下肺动脉栓塞,CTPA：左上肺动脉、左下肺动脉、右下肺动脉栓塞,临 床 资 料,入院诊断 肺栓塞COPD,临 床 资 料,诊治方案一般治疗 吸氧、抗感染、解痉、平喘、循环支持等溶栓治疗 rt-pA 50mg+N-S 100ml 2h内静滴抗凝治疗 肝素钠 5000u 静推肝素静滴5d 18u/kg/h低分子肝素皮下注射4d（克赛0.6mlq12h iH）华发令（第3d加用,后据INR调为维持量）完善辅检 明确是否存在DVT寻找潜在危险因素主指恶性肿瘤,临 床 资 料,病情变化及预后溶栓后3h出现穿刺部位血肿、大面积淤斑，查APTT25.4s，急压迫止血
4、，血肿渐吸收，第2天患者即自觉胸闷症状明显减轻，且活动耐量逐渐提高，半个月出院时已可上三楼，步行五六百米，复查D-dimer0.4mg/L,半月,半月,9月,PE的诊断策略,三部曲 临床疑似诊断（疑诊） 确定诊断（确诊） 危险因素诊断（求因）,PE的诊断策略,临床疑似诊断（疑诊） 危险因素 临床症状、体征 结合ECG、X-Ray、动脉血气分析 D-二聚体检测 超声检查,临床表现,临床表现多种多样，缺乏特异性 呼吸困难及气短:80%-90% 胸痛:胸膜炎性疼痛40%-70%,心绞痛样疼痛4%-12% 晕厥:11%-20% 烦躁不安、惊恐和濒死感:55% 咯血:11%-30% 咳嗽:20%-37%
5、 心悸:10%-18% 高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断PE具有重要的提示意义,PE的诊断策略,临床疑似诊断（疑诊） 危险因素 临床症状、体征 结合ECG、X-Ray、动脉血气分析 D-二聚体检测 超声检查,血浆D-二聚体,对急性PE诊断的敏感性达92%,但其特异性较低，仅为40-43% 有较大的排除诊断价值，若其含量低于500ug/ml，可基本除外急性PE,超声心动图,虽一般不能作为确诊方法，但在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值,宜列为疑诊时的一项优先检查项目 对于严重的病例，可以发现右室壁局部运动幅度降低；右心室和（
6、或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣返流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病，提示或高度怀疑PE, 偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断,PTE的诊断策略,确定诊断（确诊） 螺旋CT（SCT）/电子束CT（EBCT）肺动脉造影（CTPA） 核素肺通气/灌注扫描（V/Q） 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA）,CT血管造影,-价格/效益比最佳 诊断的敏感性（78-100%）、特异性强（53-89%） 有助于发现肺动脉内血栓的直接证据，对肺段以上诊断有重要价值 已成为临床上经常应用的重要检查手段和一线确诊手段,DVT
7、诊断,在明确PE诊断同时，应同时运用超声、核素、X-ray等检查手段，明确是否存在DVT 国外文献报告，82%的PE患者可发现有DVT。国内文献报告，约30%的DVT可发生有症状的PE 无论患者单独或同时存在PE与DVT，应针对该例情况进行临床评估并安排相关检查以尽可能地发现其危险因素,PE的诊断策略,求因诊断 原发性危险因素 继发性危险因素,获得性易患因素,PTE的治疗手段,溶栓治疗 抗凝治疗 介入治疗 外科治疗,溶栓治疗,最佳适应症仍存在争议 ACCP7指南：对于大多数PE患者，推荐临床医生不使用全身性溶栓治疗（1A） 理论上，可迅速溶解血栓，使阻塞肺动脉开通，降低肺动脉压和右心负荷，改善
8、血流动力学 但荟萃分析提示，与抗凝疗法相比，这些获益是短暂的，患者临床预后无差异,溶栓治疗,ACCP-7:对于有选择的患者提议全身溶栓治疗，对血流动力学不稳患者建议使用溶栓治疗（2B） 小规模研究中，大面积PE患者随机接受链激酶加抗凝与单抗凝比较，计划入选40例，但在8例后提前中断，单独抗凝4例全死亡，溶栓均存活 德国204个中心注册资料，大块PE患者，溶栓组30天死亡率低于抗凝组（4.7Vs11.1%)，复发率降低（7.7 Vs 18.7%),溶栓治疗,适应证（呼吸病学分会） 大面积PTE，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压 次大面积PTE ，即血压正常但UCG提示右室运动功能减退或临床出现
9、右心功能不全表现，若无禁忌症,溶栓治疗时间窗,一般为症状发生14d以内 可能存在血栓动态形成过程，对时间窗不作严格规定 对有指征的病例宜尽早开始溶栓 Daniels研究分析了症状发作时间与疗效之间的关系，发现随时间延长溶栓疗效渐降低，24h内溶栓者肺灌注扫描平均增加16%，超过6天者仅增加8% 本例患者症状发生5d以内,溶栓治疗,美国FDA批准的溶栓剂的比较rt-PA UK SK 半衰期(min) 4-6 30 20 抗原性 无 弱 强 过敏反应 无 有 有 出血反应 少 多 多 纤溶系统影响 无 有 有 快速注射低血压 无 无 有,溶栓治疗,批准的PE溶栓治疗方案： SK负荷量250,000
10、IU/30min+100,000IU/h,持续24h静脉滴注 UK负荷量4,400IU/kg/10min+2,200IU/kg/h,持续静脉滴注12h。另考虑2h方案：20,000IU/kg持续静脉滴注2h rt-PA 50-100mg/2h,持续静脉滴注.,溶栓并发症及防治,主要为出血 最常见的部位是穿刺部位，也可能发生自发性出血,特别是颅内、胃肠道、泌尿生殖系统、腹膜后或口鼻部出血 用药前应充分评估出血的危险性。溶栓前宜留置外周静脉套管针, 避免反复穿刺血管,溶栓开始前加压包扎已经进行血管穿刺的部位 本例患者穿刺部位出血 过敏反应及抗体形成 再栓塞,抗凝治疗,急性PTE的基本治疗方法 可迅速改善非大面积PTE患者症状,降低病死率(2.0且保持稳定时，停用肝素（1A）,抗凝治疗的疗程,目的：防血栓延展和复发（2050%） 抗凝治疗的持续时间因人而异，据危险因素决定，大体上最佳疗程倾向于更长 一般至少为36个月 危险因素短期一过性的（如手术创伤），3个月即可 栓子来源不明的首发病例,至少需6-12个月 对复发性血栓性静脉炎、合并肺心病或危险因素长期存在者, 时间应延长,甚至终生抗凝,9月,致谢,
