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1、1,2018/10/3,水电解质代谢和酸碱平衡失 常,邢台市人民医院 石振峰,2018/10/3,2,2018/10/3,3,2018/10/3,4,2018/10/3,5,2018/10/3,6,2018/10/3,7,友情提示,感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学,2018/10/3,8,了解大纲 轻松学习,掌握: 高渗等渗低渗性失水；血钾过高过低；代酸代 碱的- 病因、临床表现、诊断依据和治 疗原则。熟悉： 水过多水中毒；呼酸呼碱的-病因发病机理、临床表现、诊断和治疗原则。了解： 1 临床常用静脉补液制剂的成分和特点，在使用静脉制剂以矫正水 电解质酸碱
2、平衡失常时的剂量计算方法。2 复合型酸碱平衡失常的发生机理和诊断要点。,2018/10/3,9,第一部分,水电解质失常,2018/10/3,10,体液含量及分布,60%,细胞内液40%,细胞外液20%,血浆5%,组织间液15%,成人体液含量占,2018/10/3,11,细15% Na+ Cl- HCO3 - 外胞,血5%液,第三间隙液,40% K+ HPO42-,2018/10/3,12,水在不同年龄人中所占比例不同,2018/10/3,13,男性比女性体液总量约高5%,2018/10/3,14,水，永远是谈论生命时离不开的话题,2018/10/3,15,进,出,饮水 1200ml/天,食物水
3、 1000ml/天,Na+,代谢水 300ml,呼吸蒸发 350ml/天,皮肤 蒸发 500ml/天 Na+,粪便 排出 150ml/天,尿 1500 ml/天 Na+,水钠摄入=水钠排出,正常人每日水的摄入和排出量,2018/10/3,16,水钠代谢的调节：,机体水分 钠含量,抗利尿激素 （ADH） ,血浆（晶体） 渗透压,循环血量 血压,容量感受器 压力感受器,促进肾远 曲小管和集 合管对水的 重吸收,引起渴感,抑制 醛固酮分泌,2018/10/3,17,水钠代谢的调节：,机体水分,醛固酮 ,血浆（晶体） 渗透压,循环血量 血压,肾牵张感受器,抑制 ADH分泌,肾素分泌,血浆K+Na+ ,
4、促进肾 远曲小管对 Na+的重吸收， 常伴Cl-和水的 重吸收，促进 K+、H+的 排出,2018/10/3,18,渗透压概念,半透膜是渗透压存在的基本条件之一。那种只能由溶剂分子通过而溶质分子不通过的隔膜叫做半透膜。当水和溶液被半透膜分隔时，可以发现水通过半透膜进入溶液。这种现象叫做渗透作用。当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即渗过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力就叫做渗透压。 临床上渗透压的单位毫渗透分子量/升（简称毫渗量/升）（mosm/L），1mosm/L即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）的溶质所产生的对水的吸引力。,2018/10/
5、3,19,有关渗透压的示意图 溶液浓度越大，渗透压越大,2018/10/3,20,血浆渗透压,渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的分子量、半径等特性无关。由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目，所以血浆渗透压主要由晶体渗透压构成。血浆胶体渗透压主要由蛋白质分子构成，其中，血浆白蛋白分子量较小，数目较多（白蛋白球蛋白纤维蛋白原），决定血浆胶体渗透压的大小。,2018/10/3,21,血浆渗透压计算(mmol/L)1, HCO3-+20）=mmol/L 310mmol/L为高渗 正常值280310mmol/L(平均300) （Na+K+）2+BS
6、+BUN=mmol/L (正常人：BS为3.96.1mmol/LBUN为1.787.14mmol/L) 正常值280310mmol/L 310mmol/L为高渗 MCV（平均红细胞体积m3）=红细胞比积1000除以红细胞数（N/L） 正常值8296m3,96m3为低渗，82m3为高渗,2018/10/3,22,血浆渗透压计算(mmol/L)2,血清钠正常130150mmol/L（平均140） 150mmol/L为高渗 （Na+10）2，正常280310mmol/L（平均300） 310mmol/L为高渗 Cl-+HCO3-=120-140mmol/L 140mmol/L为高渗 血浆胶体渗透压有
7、关计算公式： 血浆总蛋白g/L2.412=289.2385.6mmol/L 385.6mmol/L为高渗,2018/10/3,23,体液的渗透压 (Osmotic pressure of body fluid),280310 mmol/L (mOsm/L),血浆渗透压,2018/10/3,24,水、钠代谢失常,水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多或减少极为少见。钠盐果真很重要？,2018/10/3,25,2018/10/3,26,忆故事,敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜查很严，连盐水也不放过。冬子灵机一动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗过了敌人的搜查，把盐送到了山上。到了山上后
8、，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于让游击队员吃上了盐。,2018/10/3,27,问：敌人封锁食盐的目的是什么？答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异常（低钠血症）而丧失战斗力。如果同时切断水源，对游击队威胁更大,2018/10/3,28,以下内容重点注意水与钠的关系,水过多 （稀释性低钠血症） 失水 （血浆胶体渗透压 （细胞内水、钠缺失， 毛细血管静脉压） 细胞外液容量减少）,高渗性失水（浓缩性高钠血症）低渗性失水（缺钠性低钠血症）等渗性失水,水钠代谢失常,较少见的：转移性和特发性低钠血症 潴钠性高钠血症,2018/10/3,29,（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）,进水不足
9、 失水过多,补给水或低渗溶液,H2O丢失钠丢失 细胞外液呈高渗,原因,概念,治疗,2018/10/3,30,高渗失水原因,水摄入不足；昏迷。拒食。上消化道病变进水困难 沙漠迷路。海上失事无淡水,水丢失过多肾失水皮肤失水呼吸道失水消化道失水,2018/10/3,31,病因：进水不足，失水过多,2018/10/3,32,高渗性失水的临床表现,轻度失水(体重的2-3%)： 口发渴 尿量少 饮水多 中度失水(体重的4-6%)： 口渴重 咽下难 心率快 皮肤干 工效低 重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻 脱水热 可昏迷 休克现肾衰竭,2018/10/3,33,高渗性失水临床表现的解释,血 浆,组 织 间
10、 液,细胞 内液,2018/10/3,34,高渗性失水的诊断,病史：临床表现：实验室检查：1，尿钠升高2，尿比重升高3，RBC，HB，Ht升高4，血清钠升高 145 mmol/L5，血浆渗透压310 mOsm/L,2018/10/3,35,5.治则： 1）防治原发病；2）补水为主，补钠为辅，补液以5%10%葡萄糖为主，适量补Na+ (先糖后盐)。,高渗性脱水,适当补K+,2018/10/3,36,（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）,呕吐、腹泻、 胃肠引流、大量出汗、 大面积烧伤 只补水分，忽视钠补充,钠丢失 H2O丢失 细胞外液呈低渗,及时给予生理盐水补充血容量， 纠正低钠和低氯的低渗状态,原
11、因,概念,治疗,2018/10/3,37,低渗性失水的临床表现,轻度(血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、 晕、尿钠低 中度(血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、 手足麻、静脉陷、 血压低、尿钠无 重度(血浆钠110mmol/l左右）：休克木僵昏迷,2018/10/3,38,血 浆,组织 间液,细 胞 内 液,低渗性失水临床表现的解释,2018/10/3,39,低渗性失水的诊断,病史临床表现 实验室检查：1 血钠20:1(正常10：1),2018/10/3,40,5 治则1）防治原发病2）合理补液 可补充等渗液严重时补充高渗液。严重时抢救休克,低渗性脱水,2018/10/3
12、,41,低渗性失水诊治实例,会诊的例子。 电解质变化快。 绷紧“急查电解质”这根弦。,2018/10/3,42,（三）等渗性失水,临床表现及其解释,2018/10/3,43,等渗性失水的诊断,1，病史：2，临床表现：3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常； 尿比重升高，血液浓缩,2018/10/3,44,5.治则(1)防治原发病(2)合理输液。补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，适量输以5%10%的葡萄糖液(先盐后糖),等渗性脱水,2018/10/3,45,补液方法,途径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉。 速度：先快后慢。 注意：1监测出入量、电解质、酸碱度、 生命体征2
13、见尿补钾（尿量30ml/h）3纠正酸碱平衡,2018/10/3,46,练习题张 峰 男 35岁主 诉：腹痛、呕吐腹泻二天现病史：二天前突然腹痛、反复呕吐、腹泻、疲乏、头晕、手足麻木。治 疗：经静脉滴注 10%葡萄糖液。,体检： BP：110/80 mmHg , P: 86次/分 腹压痛，有包块，肠鸣音亢进 化验：血清钠: 128 mmol/L， 钾: 3.4 mmol/L,您认为患者属什么类型水、电解质代谢紊乱 ？治疗用药是否合理，应如何修正 ？,2018/10/3,47,生命从水中来，也能从水中去,水能载舟,也能覆舟 水火无情 大水冲了龙王庙 水漫金山看来，水多了也是祸,2018/10/3,
14、48,水过多 (Water excess),水在体内过多潴留,2018/10/3,49,稀释性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia),水中毒 (water intoxication),过多的水进入细胞内，导致 细胞内水过多serumNa+ 135 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L,2018/10/3,50,原因 (causes),(1) 水排出减少 (decrease of water excretion),(2) ADH 用量过多或分泌失调,心衰肝硬化肾衰肾上腺功能减退：致肾小球滤 过率下降,正常情况下渗透压增高时A
15、DH才分泌，病理情况下渗透压未增高ADH也分泌,(3)渗透阈降低,2018/10/3,51,水潴留,水过多主要临床表现及解释,2018/10/3,52,细胞内外液量均，渗透压均,水潴留的主要部位是细胞内,对机体危害最大的是脑水肿,2018/10/3,53,诊断与鉴别诊断,诊断：病史、临床、实验,鉴别诊断：鉴别以下两者，避免误当杀手 水中毒（稀释性低钠血症）(限水、补钠) 低渗性失水（缺钠性低钠血症）（补水、补钠）,临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状，病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依靠查尿钠，水过多时尿钠20mmol/l,而缺钠性低钠血症尿钠明显减少或消失。,2018/10/3,54,防治 (prevention andtreatment),
