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1、截瘫围手术期护理,骨一科 张小爽,截瘫患者的护理极为繁重，很难完全避免并发症的发生。围手术期护理是否到位，对提高手术的成功率及术后患者的存活率有着重要作用。,术前护理,心理护理 ：脊柱骨折伴有截瘫的患者对突如其来的疾病往往难以接受，出现激动、恐惧、焦虑、愤怒、狂躁等不良反应，情绪波动大，同时对手术也存在过度依赖或悲观失望。因此，我们在密切观察病情的同时，及时给予心理疏导。采取的方法是：根据患者的性别、年龄、文化程度、职业、家庭状况及对疾病的心理反应程度等，结合病情评估病患者的心理状态，针对性地进行疏导，仔细向患者介绍病情的转归和预后，使患者正确认识疾病，理解手术的目的、必要性及术后康复的程序，
2、调整心态，缓解心理压力。,呼吸系统的预备需注重：患者呼吸状态，有无胸式呼吸存在，及肋间肌麻痹致呼吸困难、痰液阻塞、肺不张及感染；有无肺不张、肺呼吸音低可能，肺部感染给予化痰治疗同时，做好协助排痰及随时常备气管切开包及吸痰器、气管插管和气管切开预备。协助排痰的方法包括扣背、吸痰、胸腹挤压协助排痰。,呼吸功能锻炼：指导患者进行深呼吸、咳嗽锻炼，让患者深吸气后，屏住呼吸10秒，然后尽量缓慢呼出，呼出的时间越长越好。这样能达到最大通气量，咳嗽时帮助患者按住胸部，将痰从肺的深部咳出。,术前仔细查体 观察患者肢体运动、感觉及肌力情况，并详细记录，以便与术后进行比较。 环境准备：病房温度应保持在1820，湿
3、度50%60%，减少陪护。对新入院的病人，护士要介绍病区环境。 身体准备： 帮助病人完善各种检查，护士向病人讲解各项检查的意义，帮助和督促病人接受检查。对于留取样本的血，尿，便化验检查，应向病人交代各种标本的采集要求。,术前功能锻炼,（1）吹气球练习：每天三次，每次十下A,目的：增加肺活量防止肺不张B用物：吸水管，气球（可用吸水管一端栓住气球开口处，方便病人练习）C方法：让病人深吸一口气，再用力将气球吹起 （2）咳痰练习：每两小时一次，每次2分钟左右A目的：清理呼吸道分泌物，防止坠积性肺炎、肺不张B方法：在进行2小时一次翻身的同时做咳痰练习，帮助病人平卧位或侧卧位，带好围领，用双手护在围领两侧
4、，让病人深吸一口气，做加腹压动作，用力往外咳痰，主动咳出痰液，如果痰液粘稠不易咳出，可做完雾化后进行。,（3）双手手指曲伸练习：每日三次，每次20下A目的：防止手指僵硬，挛缩畸形B方法：嘱病人主动握拳，握到不能握为止，停留30秒，再主动伸开手指，伸到不能伸为止，停留30秒。如果是手指屈伸功能障碍，可嘱病人做双手合掌练习和被动手指屈伸练习。（4）双手握力练习：每日三次，每次10分钟A目的：防止手部功能减退或废用B用物：根据病人握力程度选择握力器，如果握力差可选择弹性大的塑料球，如果握力强可以选择弹性大的橡胶圈（颈椎骨折伴截瘫病人还可加上握笔练习和拾物练习）C方法：嘱病人握住握力器使劲挤压,（5）
5、双上肢肌肉关节练习：每日三次，每次10分钟 A目的：防止关节僵硬，肌肉萎缩 B用物：沙袋，哑铃 C方法：嘱病人先活动关节，做碗关节、肘关节 屈伸动作，肩关节上抬，然后做举沙袋和举哑铃动作，如果颈椎骨折伴高位截瘫病人上肢力量弱可做被动关节活动。,双上肢练习,（6）双下肢肌肉关节练习：每日三次，每次10分钟 A目的：防止关节僵硬，肌肉萎缩，双下肢静脉血栓B方法：股四头肌收缩练习：嘱病人平卧，做下压膝关节动作，每次动作停留30秒再松开。 腓肠肌收缩练习（踝泵练习）：嘱病人用力屈伸踝关节，每次停留30秒换一次。 屈膝屈髋练习：颈椎骨折伴高位截瘫可做被动活动。,（7）排尿训练： A目的：防止膀胱萎缩，泌
6、尿系感染 B方法：夹闭尿管，白天2小时开放一次，每次放尿5分钟，晚夜间不输液、喝水少的情况下3小时放一次。 排气后鼓励要求病人喝水，每日2500至3500ML。 术后第三天拔除尿管让病人自行小便，如高位截瘫的病人再术后一周做间歇无菌导尿，建立反射膀胱。,（8）排便训练A目的：防止便秘B方法：排气后，可鼓励病人饮水2500至3000ML。多吃粗纤维饮食，如蔬菜水果 环行腹部按摩，顺时针由右向左按摩，每日三次，每次5分钟三天不解大便应用开塞露40ML或甘油灌肠剂110ML通便。高位截瘫病人加上肛门按摩，每日早上晨起和晚睡前进行，每次20下，刺激肠蠕动，让病人养成定时排大便的习惯。,术前准备：,皮肤
7、准备：清除皮肤上的微生物，减少感染导致伤口不愈合的机会。皮肤准备一般在术前一天进行。病人清洁皮肤，修剪指（趾）甲，并备皮。备皮的范围需要大于预定的切口范围 胃肠道准备：目的是减少麻醉引起的呕吐及误吸，也可以预防消化道手术中的污染。禁食禁饮：术前12小时禁食，术前6小时开始禁止饮水。肠道手术前3天起进少渣饮食，术前1天改流食。灌肠：除急诊手术病人严禁灌肠外，普通病人于术前晚常规用0.1%0.2%肥皂水灌肠一次或使用开塞露，肠道手术时需清洁肠腔。放置胃管或肠管，一般在术日晨放置。排便练习。,物品准备,颈椎：围领、小毛巾、小便壶、尿布胸腰椎：浴巾、腹带、小便壶、尿布,手术晨护理：,测量生命体征并做好
8、记录，注意有无异常。 检查皮肤及胃肠道准备。 嘱患者排尿，决定是否置胃管和导尿。 取下发夹，假牙及身上饰品。 擦去指甲油，唇膏，眼影等。 准确及时给予麻醉前用药。 将病历，X-线片，术中特殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。 记下家属姓名，联络方式。,术后早期观察生命体征如血压、呼吸、心率、体温的变化，颈椎术后如有喉头水肿痉挛致呼吸困难，及早气管插管或气管切开；有无喉返神经损伤及喉上神经损伤症状，如声音嘶哑、呛咳等；切口观察：有无引流不畅，术后血肿压迫可引起窒息；有无脑脊液漏，尤其是前路手术的脑脊液漏应尤其注重，多较顽固而易引起切口不愈合及感染。,生命体征观察：持续监测患者心电、血压、血氧饱
9、和度及心率的变化。1530分钟记录一次。 负压引流液观察：严密观察负压引流液的量、颜色、性状，注意引流管有无堵塞，确保引流通畅，并防止逆行感染,引流液24小时少于50 ml时，可拔除负压引流管。如果引流液多，24小时超过400-500 ml，色淡，质稀薄，则可能有脑脊液渗漏的发生。如出现脑脊液漏切口多层敷料加压包扎，取头低位等措施，询问患者有无头痛、头晕等不适情况，及时换药，防止感染。脊髓神经功能恢复情况观察：术后定期观察四（双下）肢感觉、运动及大小便的情况,并发症的防治,1、加强呼吸道护理呼吸系统并发症是高位截瘫患者死亡的最常见原因。术中刺激可引起气管内分泌物增多，痰液堆积，患者因疼痛或无力
10、，无法将痰咳出。术后镇痛很重要；其次可行化痰、协助排痰治疗。常备气管切开包。应当指出，胸腹挤压协助排痰的重要性；术后体位排痰，行内固定植骨术后较稳定，颈椎术后可在颈围领保护下坐起或侧俯卧位排痰。 2、颈椎术后喉头水肿的防治术后1周为水肿期，4d5d为高峰期术后给冷流质饮食，切口冷敷，密切观察呼吸情况，呼吸急促、表浅，及猫叫症状，提示喉头水肿痉挛可能，及时通知医师，做好气管插管及切开预备。,3、泌尿系感染注重观察尿色尿量，每日会阴擦洗，每周二、五更换尿袋。术后1周左右，尽早开始间歇导尿练习，建立反射性膀胱排尿，可防止感染及结石形成。 其他并发症的护理皮肤护理气垫床，在骨突处用棉垫、气垫垫起，2h
11、3h翻身一次，避免烫伤。 排便护理患者肠蠕动减弱，导致便秘、腹胀，挤压膈肌影响呼吸，激素应用可导致应激性溃疡，行调整饮食、腹部按摩，辅以缓泻剂、灌肠、导泻、掏粪等办法，并逐渐练习达到2d/次3d次的习惯。,双下肢血栓及肺栓的预防注重有无下肢水肿及呼吸困难、胸痛表现，如有怀疑可查下肢静脉B超、D二聚体等，及早处理，避免危及生命，自远向近适当按摩及被动活动可降低血栓的发生率。 关节挛缩卧床时，关节保持功能位，可使髋膝垫高呈轻度屈曲，踝关节90中立位，定期活动各个关节，4次d5次d，15min/次30min/次。 高热的护理由于脊髓损伤，植物性神经功能失调，截瘫平面以下感觉障碍，影响散热功能，或有感
12、染存在，患者常有高热，此时药物降温效果往往不理想，应给予物理降温，降低室温，使空气疏通，多饮水，进食高热量易消化饮食，遵医嘱使用抗生素，做好口腔护理及皮肤护理。,压迫伤口减少出血，2 h后定时为患者翻身，翻身时保持脊柱生理轴线，否则容易发生椎体高度丢失，脊柱力线改变，导致手术内固定物松动或断裂。翻身时保持颈、胸、腰椎体在同一轴线上,瞩患者不可强行自主翻身、头部和臀部不可同时放置高枕、厚垫，避免脊柱不正当用力或扭曲。卧床期间定期帮助患者翻身，局部按摩，预防褥疮发生。鼓励患者深呼吸，将痰咳出，防止肺部感染。 预防烫伤 截瘫患者因感觉减退，极易发生烫伤或冻伤，应教育患者陪人慎用热水袋，洗澡、洗脚时水
13、温应低于正常人。,康复锻炼 心理康复是功能康复的枢纽，积极调动心理因素，使其能主动的参与功能康复训练，树立其康复的信心，教会患者康复训练的方法及注意事项。康复训练的方法是：(1)腰背肌训练 不全瘫者，术后25 d在主管医生的指导下，帮助患者先进行挺胸抬腿的训练，逐渐过渡到5点式;术后10 d左右进行三点式锻炼，20 d左右进行四点式锻炼。当切口拆线后，可行飞燕点水法锻炼背部的肌肉。(2)四肢关节肌肉锻炼：同术前，同时加强四肢关节、肌肉的主动功能锻炼，将主动与被动锻炼结合，以预防肌肉萎缩和关节僵硬，防止发生足下垂。对完全性瘫痪者，每2 h帮助患者进行肢体被动活动，双下肢肌肉按摩，以减缓肌肉萎缩的
14、进程，同时鼓励患者主动进行上肢的锻炼。,第二阶段功能锻炼方法 时间：术后第六天下地至出院 内容：1、下地前一定戴好围领，先摇高床头70度，让病人适应10分钟后下地。2、每日下地三次，早、中、晚各一次，每次5分钟，下地 前三天内在床边行走，不能去厕所以免虚脱。3、下地第三天可去厕所和病区内行走活动，每日三至五次，每次10分钟左右。4、颈椎骨折伴高位截瘫病人术后一周在床上练习坐位，用双手握住两侧护栏，支撑上身，每日三次，每次10分钟，每次坐位练习之前先摇高床头30度，先适应3分钟，后摇到70度练习坐位。术后两周在陪护和康复师的帮助下坐轮椅练习，每日三次，每次20分钟左右。,防治便秘 (1)合理饮食，注意食物品种搭配，适当食用粗纤维食品，如芹菜、韭菜等。(2)训练定时排便习惯，按摩患者腹部，方法是沿结肠走向，自上而下在腹壁上按摩，促进肠蠕动。(3)每日定时做肛门按摩，刺激肛门括约肌，反射性引起蠕动。通过上述方法使患者形成每日规律性排便1次，3d以上无大便，可遵医嘱给患者缓泻药物或灌肠。 体位护理 胸腰椎爆裂骨折并截瘫患者，术中后路减压，脊柱的稳定性差，因此应严格卧床休息。,
