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1、小儿大叶性肺炎病原谱特点 及药物选择,MY HEADINS,临床药物的选择,小儿大叶性肺炎病原谱现状,小儿肺炎及大叶性肺炎特点,西安交通大学第二附属医院,疑问,西安交通大学第二附属医院,What is lobar pneumonia,大叶性肺炎是一类病原体引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。,西安交通大学第二附属医院,临床特点,临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、严重者咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。病程大约一周，体温骤降，症状消失。该病多发生于大龄儿童及
2、青壮年男性。常见诱因有受凉、劳累或淋雨等。,儿童期病理分型常以支气管肺炎为主,但近几年大叶性肺炎呈上升趋势, 其治疗周期较长，了解不同年龄段的病原学特点对治疗的关键。 以往认为大叶性肺炎多见于3岁以上的年长儿,偶见于婴幼儿。 刑娜等报道年龄最小为15 d, 01岁组和大于6岁组分别占大叶性肺炎的19. 1% (109/570)和60. 5% (345/570)。（2009年） 王美娟等报道1个月3岁组和大于6岁组分别占大叶性肺炎的26. 0% (26/100)和53. 0% (53/100),发病年龄有下降趋势,尤其是MP性大叶性肺炎。（2010年）,西安交通大学第二附属医院,西安交通大学第二
3、附属医院,小儿大叶性肺炎病原谱在我国,由于不同年龄阶段儿童大叶性肺炎的病原谱因其特殊的生理状态及生活方式而不同。,西安交通大学第二附属医院,Lobar Pneumonia,Others,Bacteria,各类病原体比例,西安交通大学第二附属医院,数据来源:邱立,孙红等.枣庄地区小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究J/OL ，中国临床医学, 2010年17(2):182-184,各类病原体比例,西安交通大学第二附属医院,病原体,百分比（共179例）,不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析,西安交通大学第二附属医院,不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析,西安交通大学第二附属医院,西
4、安交通大学第二附属医院,不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析,发病年龄以17岁为主, 细菌感染多发生于3岁以内，支 原体感染多发生3岁以上，而病毒感染在所有年龄组都 有较高的发生率。,随着时代的变迁和广谱抗生素的应用,大叶性肺炎的流 行趋势及病原学发生了改变。支原体感染引起的大叶 性肺炎逐渐增多。,病毒病原在儿童大叶性肺炎病原学中占有重要地位,尤 其在婴幼儿。这与婴幼儿期机体免疫功能低下,细胞免 疫功能尚未完善,缺少SIgA有关;而学龄前期、学龄期的 儿童随着机体免疫功能不断增强,病毒感染率降,表明病 毒感染在婴幼儿期的大叶性肺炎中是防治的重点。,提示我们神马？,西安交通大学第二附属医
5、院,肺炎流行季节为每年11月至次年4月,68月为另一高峰期, 病毒和支原体主要在寒冷季节流行,病毒和细菌感染以58月为最高。,山东地区小儿大叶性肺炎病原体与季节的关系,不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析,西安交通大学第二附属医院,王丹,吴银弟等在不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原学分析中将符合诊断标准的106例患儿分为3组,A组为婴幼儿组:年龄3岁; B组为学龄前期组:年龄3岁6岁;C组为学龄期组:年龄6岁14岁。MP-Ab表示支原体抗体，RV表示呼吸道病毒，CRP表示存在细菌感染。,不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析,西安交通大学第二附属医院,王丹,吴银弟等在不同年龄
6、段儿童社区获得性大叶性肺炎病原学分析中将符合诊断标准的106例患儿分为3组,A组为婴幼儿组:年龄3岁; B组为学龄前期组:年龄3岁6岁;C组为学龄期组:年龄6岁14岁。MP-Ab表示支原体抗体，RV表示呼吸道病毒，CRP表示C反应蛋白。,参考：不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原学分析.安徽医学J，2011年，23（5）：583-585,不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析,西安交通大学第二附属医院,结论婴幼儿期、学龄前期、学龄期3个年龄段支原体大叶性肺炎发病率为21. 42%、66. 67%和71. 43%;支原体大叶性肺炎和细菌大叶性肺炎的混合感染发病率为3.6%、33. 3%和
7、52. 4%。3个年龄段之间细菌感染引起的大叶性肺炎发生率差异无统计学意义,所占比例分别为71. 4%、58. 3%、71. 4% ，表明细菌感染仍是大叶性肺炎的主要病因，且往往合并有支原体、病毒感染。3岁以下患儿病毒阳性检出率达35.7%,这与婴幼儿期机体免疫功能低下,细胞免疫功能尚未完善,缺少SIgA有关;而学龄前期、学龄期的儿童随着机体免疫功能不断增强,病毒感染率明显下降。,病原谱变迁原因分析,肺部感染的病原菌随时间的推移而出现了变迁,不再以肺炎球菌为主,而是以副流感嗜血杆菌、草绿色链球菌为主的多病原体; 由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等因素,使流感嗜血杆菌感染有上升趋势
8、; 多数患儿在作培养前已接受过正规或不正规的抗生素治疗,使培养的阳性率降低。,西安交通大学第二附属医院,西安交通大学第二附属医院,经验性用药,抗菌药物选择,基于实验室 检测的选择,大叶性肺炎既往多以-内酰胺类抗生素为首选治疗药物，但随着病原谱的变迁，药物的选择也发生了相应的变化。,临床用药,西安交通大学第二附属医院,1.孙倩等指出 样本中36例MP感染性大叶性肺炎在入院时使用头孢类抗生素治疗,效果不佳,换用阿奇霉素后体温、咳嗽明显减轻,有5例细菌性大叶性肺炎患儿入院时给予阿奇霉素治疗无效,换用头孢类抗生素后效果明显。因此,大叶性肺炎病原学诊断是最重要的。（参考：儿童大叶性肺炎159例病原谱及临
9、床分析.现代中西医结合杂志J,2010年，19（29）:3718-3720）,临床用药,西安交通大学第二附属医院,2.徐广范等对151例儿童大叶性肺炎均用青霉素类(氨苄西林钠)、头孢类、大环内酯类抗生素联合治疗。平均住院日数12d,最长29d,治愈129例,好转自动出院22例,均无并发症发生。,西安交通大学第二附属医院,3.万雅平报道对337例肺炎支原体抗体阳性的患儿给予大环内酯类药物治疗,阿奇霉素10mg/(kgd),连续使用5天,停药3天后继续静点该药5天,停药3天后,采用序贯疗法,总疗程不少于4周;红霉素为2030 mg/(kgd),共14天。实验室检查结果提示存在明显细菌感染的患儿,针
10、对病原学检测结果,给予头孢类或青霉素类抗生素100 mg/(kgd)治疗1014天,体液培养结果为大量白甲丝酵母菌者加用抗真菌药物,同时配以祛痰、平喘等支持对症治疗。,治疗后热退的平均时间为5天,疗程最短1天,最长55天,平均住院日数10天。570例患儿中162例经治疗后肺部实变影完全吸收,临床无症状,治愈出院; 394例临床无症状,肺部实变影较前吸收,好转出院; 14例死亡,死亡原因多为呼吸衰竭,心力衰竭及ARDS。（参考：儿童大叶性肺炎 221 例临床分析.中医儿科杂志J，2010年，7（5）：16-18,西安交通大学第二附属医院,西安交通大学第二附属医院,4.首都医科大学附属北京儿童医院
11、 胡利华等.儿童肺炎治疗中抗菌药物使用情况调查分析样本来源时间：2008年1012月,临床用药,西安交通大学第二附属医院,为鉴别不同病原的大叶性肺炎,应做包括MP、细菌(含结核分支杆菌)及病毒在内的病原学检查。在难以获取病原学资料的基层单位,可根据流行情况及血常规和CRP的结果予以判断,当白细胞总数及CRP不高或轻度升高,患儿曾应用-内酰胺类抗生素又效果不佳时,则其患不典型病原感染及病毒感染或混合感染的可能性大。 MP感染性大叶性肺炎,一旦确诊,应首选大环内酯类抗生素治疗且疗程要足。由于MP在大于5岁儿童中的感染率较高,国外学者已建议将大环内酯类抗生素作为学龄期肺炎患儿经验性抗生素选择的一线药
12、物（Vervbet LA,Marguet C, Camargos PA. Infection byMycop-lasma pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhoodcommunity-acquired pneumonias J. Braz J Infect Dis, 2007, 11(5): 507-514），而随着MP已成为儿童大叶性肺炎的主要病原菌,临床上遇到发热、咳嗽患儿,胸片提示大叶性炎症,无论年龄大小,在病原学检查结果未确定前,可先予大环内酯类药物治疗,不必等到病程7 d以后、查MP-IgM阳性
13、,以免延误病情,错过治疗时机。,西安交通大学第二附属医院,病原体检测方法,细菌培养 于入院首日由专人用低压吸引器接一次性吸痰管,用鼻深插管负压吸取痰标本,置消毒试管内,做细菌培养,西安交通大学第二附属医院,病原体检测方法,病毒检测法 用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)方法做核酸检测:将提取的咽拭子样本在10000rmin-14离心10min,取200L咽拭子样本以裂解液中,用自动核酸提取仪NucliSens easyMAGTM提取核酸(包括DNA和RNA),用RT-PCR方法检测呼吸道合胞病毒RNA,腺病毒3.7DNA,副流感病毒RNA,流感病毒RNA,柯萨奇病毒RNA。 肺炎支原体、衣原体
14、检测 严格无菌条件下用聚合酶链反应(PCR)技术检测呼吸道分泌物肺炎支原体(MP)DNA、肺炎衣原体(CP)DNA。 痰结核菌检测 应用痰液直接涂片找抗酸杆菌或PCR方法查TB-DNA。 对培养出的病原菌行药敏试验。,西安交通大学第二附属医院,常见病原体与药敏实验,总结,儿童社区获得性大叶性肺炎中婴幼儿以病毒感染为主,学龄前期和学龄期以支原体感染或混合感染为主, 3个年龄段均存在细菌感染。 对于青霉素、头孢菌素类与大环内酯类联用一直有争议。过去常认为抑菌剂与杀菌剂同时应用时,可发生抗菌效应的相互拮抗。但在社区获得性肺炎的经验治疗中,为了扩大抗菌谱,这种联合治疗方案亦被抗菌药物临床应用指导原则认可。但抗感染治疗应重视病原学检查,避免长期经验性联用。,西安交通大学第二附属医院,我的疑问,肺炎链球菌等所致的大叶性肺炎是否真正有所下降？ 小儿大叶性肺炎病原谱的城乡差异？ 陕西地区小儿大叶性肺炎病原谱现状？,西安交通大学第二附属医院,2011年11月,Thank You !,西安交通大学医学院第二附属医院 熊执政,
