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1、特殊病人的护理,张津津,围手术期的概念,围手术期（perioperative period）：病人进入外科病房到手术后康复出院前的这段时期, 称为围手术期。手术前期 :从病人决定接受手术到将病人送至手术台。手术中期：从病人被送上手术台到病人手术后被送入恢复室（观察室）或外科病房。手术后期 ：从病人被送到恢复室或外科病房至病人出院或继续追踪。,手术的类别,根据疾病种类、时限性及性质分类急症手术:病情危急，需在最短时间内进行必要准备后迅速实施手术，如外伤性肝、脾破裂和肠破裂等。,限期手术：手术时间选择有一定时限，应在尽可能短的时间内做好术前准备，如各种恶性肿瘤切除术。择期手术：可在充分的术前准备后
2、进行手术，如一般的良性肿瘤切除术。,手术前护理的重点,在全面评估的基础上，做好必要的术前准备，纠正病人存在及潜在的生理、心理问题，加强健康指导，提高病人对手术和麻醉的耐受能力，使手术的危险性减至最低限度。,手术前病人的护理 ( Care the Client in Preoperative Period ),（一）一般资料 性别、年龄、家族史、既往史、遗传史、生育史、药物治疗史等。 （二）健康史1现病史 本次发病的诱因、主诉、病情摘要、症状和体征（生命体征和专科体征）等。2伴随疾病 伴随的其它系统如心血管、内分泌疾病等。,【护理评估】,（三）身体状况：1、各系统状况和高危因素（1）心血管系统：
3、脉搏速率、节律和强度；血压；皮肤色泽、温度及有无水肿；体表血管有无异常，如有无颈静脉怒张和四肢浅静脉曲张。有无手术高危因素：高血压、冠心病、贫血或低血容量。,【护理评估】,（2）呼吸系统：胸廓形状；呼吸频率、深度和形态（胸式/腹式呼吸）；呼吸运动是否对称；有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸痛、哮喘或发绀；有无上呼吸道感染有无手术高危因素：肺炎、肺结核、支气管扩张、哮喘、慢性梗阻性肺疾患、肺气肿或吸烟,（3）泌尿系统：排尿情况，有无排尿困难、遗尿、尿频或尿失禁；尿液情况，尿液浊度、颜色、尿量及尿比重有无手术高危因素：肾功能不全、前列腺肥大或急性肾炎（4）神经系统：是否有头晕、头痛、眩晕、耳鸣、瞳孔不对
4、等或步态不稳定有无手术高危因素：颅内压增高、意识障碍,（5）血液系统：是否有牙龈出血、皮下紫癜或外伤后出血不止有无手术高危因素：出血倾向的疾病（6）其他：有无其他手术高危因素：肝脏疾病：肝硬化、腹水；内分泌疾病：甲亢、糖尿病；营养不良或电解质紊乱等,2、辅助检查（1）三大常规检查：血、尿、粪常规 （2）出凝血功能 （3）血液生化：包括肝、肾功能、电解质、血糖检查（4）肺功能（5）心电图检查 （6）影像学检查 3、估计病人手术的耐受能力 （1）耐受良好：全身情况较好，无重要内脏器官功能损害，外科疾病对全身影响较小，手术安全性较大，术前只需一般性准备（2）耐受不良：全身情况不良，重要内脏器官功能损
5、害较严重，疾病影响程度广泛，手术损害大或急症手术者，手术安全性小，术前必须准备充分,（四）心理和社会支持状况病人心理状态改变的具体表现： （1）睡眠形态紊乱：如失眠 （2）语言和行为改变：如沉默寡言、易激动、无耐心、易怒或哭泣 （3）尿频、食欲下降、疲劳和虚弱感，自我修饰程度下降。 （4）呼吸、脉搏加快，手心出汗，血压升高等心理状态改变的相关因素： （1）担心疾病严重甚至危及生命 （2）担心疾病预后及后续影响 （3）对手术、麻醉及治疗过程的担忧以及相关知识的未知、不确定 （4）担心住院对家庭照顾、子女和老人带来不便 （5）对住院费用的担忧,【护理诊断与护理目标】,（1）焦虑/恐惧病人焦虑恐惧减
6、轻或缓解 （2）知识缺乏病人具有手术方面的相关知识（3）营养失调：低于机体需要量病人获得足够营养，体重稳定,（4）睡眠型态紊乱病人能够得到充足的休息 （5）有感染的危险病人未发生感染或感染及时发现和控制,【护理措施】,心理准备有效缓解焦虑,加强与病人交流沟通，建立良好护患关系 深入浅出讲解疾病及手术治疗相关知识 例举成功病例、现身说法 及时发现情绪心理变化诱因，对症疏导,生理准备,【护理措施】,【一般准备】(1)呼吸道准备 (2)胃肠道准备(3)适应性训练 (4)皮肤准备 (5)饮食和休息 (6)其他准备,【特殊准备】手术耐受性不良的病人如营养不良、糖尿病、心脏病、肝肾疾病等,目的：改善通气功
7、能和预防术后并发症 指导病人深呼吸、有效咳嗽、排痰； 有吸烟嗜好者术前2周戒烟； 指导胸部手术者腹式呼吸，腹部手术者胸式呼吸； 呼吸道感染等疾病，给予有效治疗,（1）呼吸道准备,（2）胃肠道准备,禁食、禁饮：术前12小时禁食， 4小时禁饮 必要时胃肠减压，洗胃 胃肠道手术前12天进食少渣 督促排便，开塞露或肥皂水灌肠 肠道手术前3天开始做好充分的肠道准备,(3)适应性训练,指导床上排尿、排便 指导术后翻身 指导训练术中体位,（4）皮肤准备,目的： 清除皮肤上的微生物，减少伤口感染机会。 方法： 沐浴、更衣、修剪指甲 清洁皮肤、剃除毛发 动作轻柔、避免刮伤、注意保暖 时间：术前2小时为宜，24小
8、时重新备皮,消除引起不良睡眠的诱因 保持良好的休息环境 提供放松技术 减少白天睡眠的次数 必要时应用镇静安眠药,（5）饮食、休息,加强饮食指导，鼓励病人多摄入营养丰富、 易消化的食物,（6）其他准备,手术日晨护理准备 认真检查、确定各项准备工作的落实情况 若发现病人有不明原因的体温升高/女性病人月经来潮等情况，应延迟手术日期 进入手术室前，指导病人排尽尿液；估计手术时间将持续4小时以上及接受下腹部或盆腔内手术者应留置导尿管并妥善固定 胃肠道及上腹部手术者应放置胃管 嘱病人拭去指甲油、口红等化妆品；取下活动的义齿、发夹、眼镜、手表、首饰和其他贵重物品 遵医嘱予以术前用药 备好手术需要的病例、片检
9、查及药品等，将之随同病人带入手术室 与手术室接诊人员仔细核对病人、手术部位及名称等做好交接 准备麻醉床，备好床边用物,急症手术准备,1、立即禁食、皮肤准备，药物过敏试验。 2、立即建立静脉通路，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 3、急查血、尿、粪常规，凝血时间，血型、交叉试验等。 4、立即输血，补充血容量，缓解处于休克状态。 5、术前用药，排尿，送手术室。,1、营养不良 抵抗力低下，容易并发感染。血清白蛋白应补充富含蛋白质饮食；160/100mmHg)者应使血压稳定在一定水平3、心脏病 急性心梗6个月内不行择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者可考虑手术，心力衰竭者最好在控制后34周后再行手术,【
10、特殊准备】,4、呼吸功能障碍 常为肺气肿和哮喘，术前常规做胸透 5、肝脏、肾脏疾病 6、糖尿病 手术前应控制血糖在5.611.2 mmol/L，尿糖+,接受治疗者观察有无低血糖,【护理评价】,病人情绪、心理状态是否平稳； 病人对疾病的认知有无提高； 病人的营养状况是否改善，体重是否稳定； 病人的体液平衡是否维持； 病人是否得到充足的休息与睡眠； 病人有无获得预防感染的措施，效果如何。,手术类型和麻醉方式手术类型：急症手术、限期手术、择期手术 麻醉类型：全身麻醉、局部麻醉、椎管内阻滞 术中病情变化 身体状况 神志、生命体征、切口情况、引流管/引流物、肢体功能 心理和社会支持状况 辅助检查 并发症
11、 判断预后,【护理评估】,【护理诊断与护理目标】 （1）知识缺乏病人能复述术后的有关注意事项 （2）低效性呼吸型态病人术后生命体征平稳 （3）有体液不足的危险病人体液平衡得以维持 （4）舒适的改变术后不适程度减轻，得到较好休息,【护理诊断与护理目标】 （5）营养失调病人术后营养状况得以维持或改善 （6）活动无耐力病人活动耐力增加，逐步增加活动量 （7）焦虑与恐惧病人情绪稳定，能主动配合术后治疗和护理 （8）潜在并发症病人术后并发症得以预防或及时发现和治疗,【护理措施】,一、一般护理 二、生命体征监测 三、切口护理 四、引流管护理 五、术后常见不适的护理 六、休息和活动 七、饮食护理 八、心理护
12、理 九、术后并发症的预防及护理,正确的搬运，放置于恰当体位 注意保暖、吸氧 遵医嘱静脉补液用药等,一、一般护理,（1）全麻：尚未清醒平卧位，头偏向一侧（避免口腔分泌物/呕吐物误吸气管）；清醒根据需要（2）蛛网膜下隙麻醉：去枕平卧12小时（防止脑脊液外渗致头痛）（3）硬脊膜外腔麻醉：平卧位6小时,体位：根据麻醉方式、术式安置卧位,（4）休克：中凹卧位 （5）颅脑手术：无休克/昏迷者，1530头高脚低斜坡卧位 （6）颈、胸手术：高半坐位（便于呼吸和有效引流） （7）腹部手术：低半坐位/斜坡卧位（减少腹壁张力） （8）脊柱/臀部手术：俯卧位/仰卧位,二、生命体征监测,T、P、R、Bp、神志瞳孔、尿量
13、等,五、术后常见不适的护理,1、切口疼痛 2、发热 3、恶心、呕吐 4、腹胀 5、呃逆 6、尿潴留,常见为麻醉镇痛后的反应 腹部手术后反复呕吐可能是急性胃扩张或肠梗阻,护理措施： （1）稳定病人情绪，取合适体位。 （2）观察并记录时间、色、量、质，利于诊断。 （3）遵医嘱予镇静镇吐药物。,2、恶心、呕吐,常因胃肠功能受抑制，肠腔内积气过多胃肠功能恢复，肛门排气后腹胀减轻严重腹胀可予以持续性胃肠减压、肛管排气及高渗溶液低压性灌肠等肠粘连所致机械性肠梗阻，无法改善再次手术,3、腹胀,4.尿潴留,全麻后排尿反射受抑制；切口疼痛致膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛；不习惯床上排尿 术后68小时尚未排尿，或虽
14、排尿但量少，次数频繁者，耻骨上区叩诊有浊音区，基本可确诊,护理措施： （1）安慰、鼓励病人，增加排尿信心 （2）病情允许协助坐于床沿或下床排尿 （3）诱导排尿：下腹部热敷、轻揉按摩膀胱区，听流水声等 （4）药物治疗：止痛/促使膀胱壁收缩（卡巴胆碱） （5）以上均无效时严格无菌导尿,六、饮食护理 1、非腹部手术：局麻和无任何不适者术后可进食；蛛网膜下隙麻醉和硬脊膜外腔麻醉，术后6小时可进食；全麻完全清醒、无恶心呕吐后可进食（流质-半流-普食） 2、腹部手术：尤其胃肠道手术后需禁食13天，待肠道功能恢复、肛门排气后，开始进食（饮水-少量流质-全量流质-半流质-软食-普食）病人不能进食或进食不足时，
15、静脉补充水、电解质、营养素，必要时早期提供肠内、肠外营养支持,七、术后并发症的预防及护理,术后潜在并发症： 1、术后出血 2、切口感染 3、切口裂开 4、肺炎、肺不张 5、尿路感染 6、深静脉血栓形成或血栓性静脉炎,1、术后出血发生于手术后48h内，切口、空腔脏器及体腔内 原因： （1）术中止血不完善或创面渗血 （2）原先痉挛小动脉断端舒张 （3）结扎线脱落 （4）凝血机制障碍 预防： （1）手术时严格止血 （2）注意观察判断有无出血：引流液、神志、脉率、血压、尿量、伤口渗血等,1、术后出血处理： （1）渗血较少者可加压、更换敷料等 （2）渗血多者可加快输液、止血等；活动性出血做好术前准备 （
16、3）凝血机制异常者可术前输血、凝血因子等处理,2、尿路感染诱发感染的最基本原因是尿潴留 感染常起自膀胱炎，上行感染可引起肾盂肾炎长期留置导尿管或反复多次导尿亦可引起尿路感染识别： （1）急性膀胱炎：尿频、尿急、尿痛。有时尚有排尿困难 （2）一般无全身症状，尿液检查有较多的红细胞和脓细胞 （3）急性肾盂肾炎多见于女性，主要表现为畏寒发热，肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检见大量白细胞和细菌,3、尿路感染 处理： （1）根据尿培养和药敏试验结果选用有效抗菌药控制感染 （2）多饮水或静脉补液，维持充分尿量（1500ml/d），保持排尿通畅 预防： （1）鼓励自主排尿 （2）及时处理尿路感染 （3）鼓励多饮水，保持尿量在1500ml/d以上 （4）合理使用抗生素 （5）加强尿管的护理,谢谢聆听！,
