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1、应激相关障碍 （应激性障碍）,2,应激相关障碍概述,概念 应激（Stress）：原意是一个系统在外力作用下，竭尽全力对抗时的超负荷过程。 压力的学术说法叫应激。 在医学心理学，应激是个体“觉察”环境刺激对生理、心理及社会系统过重负担时的整体现象，所引起的反应可以是适应或适应不良的。,3,应激研究,早在18世纪，人们就开始对它的研究。美国哈佛大学教授Cannon提出，动物和人类最主要的身体反应之一便是应激战斗或逃跑的反应。 一只小狗的领地如果遭遇大狗的进犯，本能反应一定是逃之夭夭，而当它遇到同样弱小的同类挑衅，就会选择战斗，拼它个你死我活。,4,战斗或逃跑时，身体内到底发生了什么变化？,生理反应
2、：Hans Selye 是第一个主要从事应激研究的科学家。他发现，任何问题，无论是想象的还是真实的，都能引起大脑皮层向下丘脑发出警告，下丘脑再向交感神经系统发出一系列刺激，引起体内的一系列变化。 这时候，你的心率、呼吸节奏、肌肉的紧张度、新陈代谢率和血压都会增加。 你会感觉手脚发冷，这是因为血液正从你的四肢和消化系统流向大块的肌肉，准备帮助你进行战斗或跑开。你的瞳孔扩大，使你的视觉更好。 你的听觉也变得更加敏锐。 一旦你认为危险已经过去，在你的大脑停止发送危险信号的3分钟后，战斗或逃跑反应终止，你的生理功能将恢复正常。,5,战斗或逃跑时，身体内到底发生了什么变化,心理反应：过度的压力会带来负面
3、反应，出现消极的情绪，如忧虑、焦躁、愤怒、沮丧、自我评价降低、自信心减弱、悲观失望、抑郁等，表现出消极被动。 心理学研究还表明，过度的压力会影响智能，使人思维狭窄、注意力分散、记忆力下降。压力越大，认知效能越差。 个体在压力状态下的心理反应存在很大差异，这取决于个体对压力的知觉和解释以及处理压力的能力。,6,战斗或逃跑时，身体内到底发生了什么变化,行为反应： 直接反应：指直接面对引起紧张的刺激时，为了消除刺激而做出的反应。例如路遇歹徒，或与其搏斗，或逃避。 间接反应：指借助某些物质（如饮酒）暂时减轻与压力体验有关的烦恼。压力过大过久，会引发不良适应的行为反应，如谈话结巴、动作刻板、过度进食、攻
4、击行为和失眠等。,7,应激相关障碍概述,Selye将应激分为两类， 良性应激：可以使人振奋，增加动力，带 来益处； 不良性应激：可产生悲痛、苦恼。对不良 应激如不能恰当处理，则可导 致疾病。,8,应激相关障碍发病机制,动物实验表明，机体处于应激状态时，可通过中枢神经系统、神经生化系统、神经内分泌系统、免疫系统等相互作用，影响机体内环境平衡，而导致各器官功能障碍、组织结构的变化和精神障碍等。面临应激源处于应激状态下的机体，在体内可发生一系列的生理、生化、内分泌及免疫机制的变化。,9,应激相关障碍发病机制,1、中枢神经系统人体当处于恐惧紧张、愤怒状态时，整个交感神经系统被激活，引起交感神经系统的功
5、能亢进，出现心率加快、血压升高、胃肠功能紊乱、头痛、呼吸加快而加深、尿频、血糖升高等现象，对身体各器官会产生影响。,10,应激相关障碍发病机制,2、中枢神经递质系统的作用在中等强度应激状态时，可见脑中神经递质NE开始升高，过一段时间后可下降到比原来更低的水平。而在严重应激状态下，则可出现NE的耗竭。5-HT也有这样的变化。,11,应激相关障碍发病机制,慢性应激时，持续的下丘脑-垂体-肾上腺素（HPA)轴被激活，引起谷氨酸和糖皮质激素（GC)高分泌造成海马毒性反应，将对机体产生许多病理反应，也导致病理性的条件反射（创伤性体验）无法消退，而出现创伤后的应激障碍。此外，也可能由于这些创伤性体验过分强
6、烈，使一些神经递质浓度过高其作用过于持久，则可产生毒性作用使神经元受到破坏、坏死，而出现创伤性遗忘或分离性症状。,12,应激相关障碍发病机制,3、神经内分泌系统的调节作用应激状态时，丘脑下部促肾上腺皮质激素释放因子(CRF),血管紧张素等分泌增加，使垂体前叶促肾上腺皮质激素（ACTH)分泌增加，影响丘脑-垂体-肾上腺素（HPA)轴，促使肾上腺素分泌增加。,13,应激相关障碍发病机制,4、免疫系统的调节作用实验证明，在应激状态下免疫细胞功能受到抑制，使免疫功能下降，可对某些病毒的敏感性增高，容易引起急性过敏性反应等。 上述的四个（NS、中枢神经递质、神经内分泌、免疫）系统之间存在着非常复杂的反馈
7、调节关系，它们之间互相作用，形成了一个调节应激的反馈网络，共同维持着机体的平衡。,14,应激相关障碍概述,应激相关障碍(Stress-related Disorders)：指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应，导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。,15,应激相关障碍概述,分类CCMD-3 41 应激相关障碍F43 41.1 急性应激障碍F43.0急性应激反应 41.11 急性应激性精神病急性反应性精神病 41.2 创伤后应激障碍 F43.1 41.3 适应障碍 F43.2 ICD-10F43 严重应激反应，适应
8、障碍 43.0急性应激反应 43.1创伤后应激障碍 43.2适应障碍 43.8其它严重应激反应 43.9严重应激反应，未待定,16,应激相关障碍概述,共同特点 精神刺激是发病的直接原因。 症状表现与精神刺激的内容有关 病程、预后与精神因素的消除有关 流行病学资料 患病率：0.68 0/00（国内12地区流调资料） 性别：男女无明显差异 发病年龄：以青壮年为多，可见于少年和老年,17,应激相关障碍病因,病因：剧烈或持久的精神创伤因素 应激源 人为集体灾难: 个人重大生活事件：剧烈的或自然灾害: 持久的（如人际关系） 个人素质 人格特点: 性格怯懦，固执，敏感多疑，情绪不稳定或感情用事。 躯体状况
9、: 躯体健康状况不佳，有慢性疾病或智力低下者等。,18,应激相关障碍发病机制,社会支持,认知评价,应对方式,精神创伤刺激,精神障碍,个,体,素质应激假说示意图,19,一、急性应激障碍概念,急性应激障碍（Acute Stress Disorders）：以急剧、严重的精神打击作为直接原因。在受刺激后立刻（1 小时之内）发病。 表现有强烈情绪体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。 如果应激源被消除，症状往往历时短暂，一般在几小时至几周内症状消失，恢复后对病情可有部分或大部分遗忘，难以全面回忆。但预后良好，缓解完全。 本并可发生于任何年龄，但多见于年轻人，男女发病相近
10、。,20,急性应激障碍概念,应激源多种多样 1、严重的生活事件：如严重的交通事故；亲人的突然死亡，尤其是配偶或子女；遭受歹徒袭击；被奸污或家庭财产被抢劫等。 2、重大的自然灾害：如特大山洪暴发；大面积火灾或强烈地震等威胁生命安全的伤害。 3、战争场面：二战报道，当交战双方进行短兵相接的激烈战斗中，有的士兵在出现强烈的恐怖体验后发病。,21,急性应激障碍概念发病机理,Kaplan将应激的后果归纳为三期， 第一期为冲击期，当个体遭受应激后，处于一种“茫然”休克状态，表现出某种程度的定向障碍和注意力分散，一般持续数分钟到几小时，这就是本病急性期临床主要的症状发生机理。,22,发病机理,第二期以明显的
11、混乱，模棱两可及变化不定为特点，并伴有情绪障碍，如焦虑、抑郁或暴怒等表现。,23,发病机理,第三期为长期的重建和再度平衡，其结果是可出现两者之一的情况，即 一方面为功能的增强及改善水平； 一方面为心理的、躯体的或人际关系的之间的障碍，并可能趋向慢性化。又称衰竭阶段。若压力存在太久，应付压力的精力耗尽，身体功能会突然缓慢下来，适应能力丧失，常出现疲劳、头痛、胸闷等。,24,急性应激障碍概念,按照巴甫洛夫的论点，急遽超强的应激作用于高级神经活动过程，可以导致兴奋、抑制和灵活性的过度紧张及相互冲突，中枢NS为了避免进一步的损伤或“破裂”，则往往产生超限抑制。超限抑制属于保护性抑制，在抑制过程的扩散中
12、，中枢NS低级部位的机能，包括一些非条件反射就会脱抑制而释放出来，这就产生了皮层与皮层下活动相互作用的异常形式。,25,急性应激障碍临床表现,1、反应性朦胧状态 2、反应性木僵状态 3、反应性兴奋状态 4、急性应激性精神病,26,精神运动性抑制为主的临床表现：,临床表现有较大的变异性。多数患者初发症状表现为： 心因性朦胧状态：“茫然”状态或“麻木”，有一定程度的意识障碍。可见意识范围的缩小，注意力狭窄，不能领会外界刺激，并有定向力障碍，因之难以进行接触（ICD-10)。偶有自发只言片语，语句零乱不连贯，令人难以理解。 心因性木僵状态：随病情进展，患者对周围环境进一步退缩，有的自发活动明显减少，
13、可在长时间内毫无动作，保持呆坐或卧床不起。虽有时睁眼，协调眼部运动，但缄默不语。,27,精神运动性（反应性）兴奋为主的临床表现：,表现为激越性活动过多，如兴奋、失眠、逃跑或无目的的漫游活动。 伴有恐惧性焦虑 伴有植物神经系统症状，如心动过速、震颤、出汗，面部潮红等，显示交感神经活动占优势。,28,急性应激障碍诊断,症状标准：以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项： 有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性； 有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。 严重标准：社会功能严重受损。 病程标准：在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1
14、周，通常在1个月内缓解。,29,急性应激性精神病概念,急性应激性精神病（Acute Stress Psychosis）：又称急性反应性精神病(Acute Reactive Psychosis)，是急性应激障碍的一个亚型。由相当强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍，以明显的妄想或严重的情绪障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。 急性或亚急性起病， 经适当治疗，预后良好，一般在一个月内恢复正常，一般无人格缺陷。,30,急性应激性精神病临床表现,反应（心因）性抑郁症 其忧伤的情感与应激事件密切相关，在谈到伤心事时，则常哭泣、叹息、悔恨，有时自责，但经安慰劝说、心理疏导
15、后情绪好转。 反应（心因）性偏执状态 妄想内容与精神创伤后情感体验有关，接近现实。因此，妄想较固定，不泛化，不荒谬。,31,急性应激性精神病诊断,症状标准 病前遭受强烈精神刺激； 以妄想或严重情感障碍为主，症状内容与精神刺激明显相关，而与个体的素质关系较小。 严重标准 社会功能和自知力严重受损 病程标准 病程短暂，仅个别病例超过1个月。,32,急性应激性精神病鉴别诊断,偏执性精神障碍 与精神因素关系不密切，妄想内容无现实基础，病程较长，病前人格背景有一定缺陷。 抑郁症 与应激因素关系不明显，病情有昼夜的节律变换，有反复发作或躁狂发作史及阳性家族史。 精神分裂症偏执型 妄想特点为荒谬离奇、脱离现
16、实、妄想不系统、结构不紧密、有泛化倾向；此外还存在着情感平淡与不协调，行为怪异和病程迁延等症状特点。,33,急性应激障碍鉴别诊断,急性脑器质性综合征：此时意识障碍往往具有昼轻夜重的波动性特点。而且具有丰富生动的幻觉，以幻视为多见。 情感性精神障碍：以情感障碍为主，很少出现意识障碍，精神运动性兴奋或抑制是协调的，病程长，常有反复发作。 癔症：从癔症的性格特点，症状丰富多变，并具有明显的表演性、夸张性、做作性、暗示性、躯体转化症状多见及反复发作等方面可予以鉴别。,34,二、创伤后应激障碍概念,创伤后应激障碍（Post-Traumatic Stress Disorders, PTSD）：也称延迟性应激障碍，指由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。其精神障碍主要表现为： 1. 反复重现创伤性体验； 2. 警觉性增高； 3. 回避对即往创伤环境或事件的回忆。,35,创伤后应激障碍临床表现,反复发生闯入性的创伤性体验重现（病理性重现）、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想；即患者以各种形式重新体验创伤性事件，有驱之不去的闯入性回忆，频频出现的痛苦梦境。有时可见患者出现意识分离状态，持续时间可从数秒钟到几天不等，称为“闪回”，此时患者仿佛有完全身临创伤性事件发生事情境，重新表现出事件发生时所伴发的各种情感。,
