热议脑出血治疗策略

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1、百舸争流， 浅谈脑出血治疗中的热点问题,神经内科科二病区 胡仕强,一、概述,分类 流行病学 危险因素 预后,我国 缺血性卒中 55.3-68.1%出血性卒中 34.1-40.7%未分类 2.2%,一、概述分类,概 念,是神经内外科常见难治性疾病之一 亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%55% 欧美国家ICH仅占脑卒中患者10%15% ICH1 个月死亡率髙达 35%-52%6 个月末仍有 80% 左右的存活患者遗留残疾 是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。,一、概述,中国脑出血诊疗规范 国家卫计委脑卒中防治工程委员会2015年5月,一、概述分类,脑实质内出血称为脑出血。 临床上可分为损伤性和非损

2、伤性两大类 非损伤性又称原发性或自发性脑出血 成人自发性脑出血：非外伤引起 的成人自发性脑实质内出血。,原发性ICH 是指由自发性小动脉破裂或慢性高血压、淀粉样血管病导致的小动脉损害引起的出血。 继发性ICH 是指由外伤、动脉瘤破裂、血管畸形、凝血功能障碍或其他原因引起的出血,一、概述分类,一、概述分类,目前国际上尚无公认的分类 欧洲将 ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血 美国有学者将 ICH 命名为非动脉瘤性、非 AVM 性、非肿瘤性自发性脑出血。 原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。,一、概述分类,原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。

3、在我国，原发性脑出血合并高血压者可高达 70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。 而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有 ICH 的 80%-85% 本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。,一、概述分类,继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血 多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。,一、概述分类,危险因素病因分类： 高血压 脑血管淀粉样变性（CAA） 脑动静脉畸形 脑动脉瘤 肿瘤卒中 凝血功能障碍等多见,在脑出血中大

4、脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。,外囊壳核(3550) ；内囊丘脑(10 15)；桥脑中央(1015) ；小脑(1030)；皮层下白质（少数），例如在额叶、颞叶及枕叶的极区。,高血压脑出血常见于下列部位,一、概述危险因素,高血压：占脑出血60-70%。淀粉样血管病：约占15%。,一、概述其他少见原因,列宁，1924年，死于脑溢出血,罗斯福，1945年,沙龙，反复4次脑出血手术,一、概述预后,致残率 存治患者的3/4不同程度丧失劳动力（国内） 50%以上存活者需依赖他人照顾（美国）, 比SAH 和脑梗塞更容易致死、致残。美国1997年37000人患ICH、1月内死亡占 3552%

5、，其中一半人于2天内死亡，1月后生活 能自理的仅有10%，6月后能自理的仅有20%。,一、概述预后,一、概述预后,病死率 42.5% （国内七五期间）3864% （国内九五期间） 2056% （美国）,一、概述预后,6个月的死亡率为30-50%。长期预后不良，只有20%的患者6 个月能恢复自理能力。,一、概述预后,二、诊断与鉴别诊断,诊断依据 诊断 鉴别诊断 诊断要点,二、诊断与鉴别诊断诊断依据,二、诊断与鉴别诊断诊断依据,二、诊断与鉴别诊断诊断,诊断,二、诊断与鉴别诊断鉴别诊断,鉴别诊断 脑梗死 蛛网膜下腔出血 外伤性颅内血肿 中毒性疾病一氧化碳中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒 代谢性疾病 低

6、血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症。,二、诊断与鉴别诊断鉴别诊断,考考你的眼力？,二、诊断与鉴别诊断鉴别诊断,多发性钙化甲状旁腺功能低下,二、诊断与鉴别诊断鉴别诊断,考考你的眼力？,多发性钙化Fahr病 家族性脑血管铁钙质沉积症,二、诊断与鉴别诊断鉴别诊断,多发性钙化Fahr病 家族性脑血管铁钙质沉积症,女，69岁，头晕，乏力，记忆力减退5年余，加重1月。,二、诊断与鉴别诊断鉴别诊断,烛泪征沿侧脑室的钙化灶，结节硬化,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,诊断要点 壳核出血 丘脑出血 脑干出血 小脑出血 脑叶出血 脑室出血,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,二、诊断与鉴别诊断诊断要点

7、,壳核出血诊断要点 对称肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语 对侧肢体感觉障碍，主要是痛温觉减退 对称偏盲 凝视麻痹，呈双眼持续性现出血侧凝视 尚可出现使用，体像障碍、记忆和计算力障碍、意识障碍等,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,丘脑诊断要点 丘脑性感觉障碍、对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛 运动障碍，出现侵犯内囊可出现对测肢体瘫痪，多为下肢重于上肢 丘脑性痴呆：记忆力减退，计算力下降，情感障碍，人格改变 丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复言语，发音困难，复述差，朗读正常 眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,二、诊断与鉴别诊断

8、诊断要点,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,中脑出血诊断要点 突然出现复视、眼睑下垂 一侧或两侧瞳孔扩大，眼球不同轴，水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现为Werber或Benedikt综合症 严重者很快出现意识障碍、去大脑强直,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,桥脑出血诊断要点 突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴，交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快出现意识障碍。,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,延髓出血诊断要点 突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规律，心律失常，继而死亡 轻者可表现为不典型Wallenberg综合症,二、诊断与

9、鉴别诊断诊断要点,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,小脑出血诊断要点 突发眩晕、恶心、呕吐、后头部或枕部疼痛，无偏瘫 有眼震、站立和行走不稳、肢体共计失调、肌张力减低及颈项强直 头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,脑叶出血诊断要点 额叶出血 顶叶出血 颞叶出血 枕叶出血,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,额叶出血要点 前额痛、呕吐，痫性发作较多见 对称偏瘫、共同偏视、精神障碍 优势半球出血时可出现运动性失语,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,考考你的眼力？,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,考考你的眼力？,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,二、诊断

10、与鉴别诊断诊断要点,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,顶叶出血诊断要点 偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著 对侧下象限盲 优势半球出血时可出现混合性失语,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,颞叶出血诊断要点 表现对称中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪 对侧上象限盲 优势半球出血时可出现混合性失语 可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,枕叶出血诊断要点 对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，可有一过性黑朦和视物变形 多无肢体瘫痪,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,二、诊断与鉴别诊断诊断要点,脑室出血诊断要点 突然头痛、呕吐，迅速进

11、入昏迷或昏迷逐渐加深。 双侧瞳孔可缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出血去大脑强直，脑膜刺激征阳性 常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿，血糖增高、尿崩症等中线症状 脑脊液压力增高，曾血性 轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过头颅CT扫描确定诊断。,二、诊断与鉴别诊断常见病因及诊断线索,二、诊断与鉴别诊断常见病因及诊断线索,高血压性脑出血 有高血压病史 50岁以上者多见 常见部位壳核、丘脑、小脑、脑桥 无脑外伤、淀粉样血管病等病因所引起的脑出血证据。,二、诊断与鉴别诊断常见病因及诊

12、断线索,高血压性脑出血,二、诊断与鉴别诊断常见病因及诊断线索,脑血管畸形出血 年轻人多见 常见出血部位为脑叶 影像学可发现血管异常影像 确诊依据脑血管造影,动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张、静脉畸形、血管曲张,二、诊断与鉴别诊断常见病因及诊断线索,脑血管畸形出血,二、诊断与鉴别诊断常见病因及诊断线索,脑淀粉样血管病 多见于老年人患者或家族性脑出血的患者 多无高血压病史 常见出血部位脑叶、多发者更有助于诊断 常有反复发作的脑出血病史 确定诊断需做病理组织学检查,二、诊断与鉴别诊断常见病因及诊断线索,脑淀粉样血管病,二、诊断与鉴别诊断常见病因及诊断线索,溶栓治疗所致脑出血 近期曾应用溶栓药物

13、 出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近,二、诊断与鉴别诊断常见病因及诊断线索,抗凝治疗所致脑出血近期曾应用抗凝剂治疗 常为脑叶出血 多有继发出血倾向,一例服用华发令的脑出血患者,二、诊断与鉴别诊断常见病因及诊断线索,瘤卒中有卒中发作的临床表现 脑出血前既有神经系统局灶性症状 有颅内原发肿瘤或全身肿瘤转移的征象 出血常位于高血压脑出血的非典型部位 影像学上早期出血血肿周围明显水肿,二、诊断与鉴别诊断常见病因及诊断线索,血管炎性脑出血肉芽肿性血管炎常表现为孤立的血管内膜增生 结节性多动脉炎表现为坏死性血管炎伴有全身症状（如发热、贫血、体重减轻、血沉加快、高血压性肾损害）,二、诊断与鉴别诊断常见病因

14、及诊断线索,脑静脉窦血栓性脑出血继发于脑静脉窦血栓出血灶多靠近脑表面,二、诊断与鉴别诊断常见病因及诊断线索,药源性脑出血多见于青年人多与吸食可卡因相关,三、治疗策略,内科治疗外科治疗,出血量：决定治疗方案的重要因素之一。一般采用多田氏公式，根据CT影像估算出血量： 出血量 = 0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数 注：层面数指以每层1cm间隔扫描,三、治疗策略出血量计算,三、治疗策略出血量计算,多田公式粗略计算血肿体积： 血肿体积 T（ml）=/6LSSlice，式中 L 为血肿的长轴，S 为短轴，Slice 为所含血肿层面的厚度（cm）。 目前有相关软件可根据 CT 图像精确

15、计算血肿体积。,三、治疗策略出血量计算,脑室出血出血量估计单侧侧脑室正常容积10-15ml第三、四脑室总容积为5-10ml,幕上出血：30ml，考虑手术治疗30ml，考虑内科治疗 幕下出血：小脑：出血量15ml，或血肿直径3cm脑干出血：内科治疗,三、治疗策略手术保守 初步判断,手术,三、治疗策略内科治疗,内科治疗 特异性治疗 支持治疗 深静脉血栓和肺栓塞的预防 抗凝和纤溶相关的脑出血的处理 中医中药治疗 康复 高压氧,三、治疗策略内科治疗,特异性治疗 血压 颅高压 止血治疗,三、治疗策略内科治疗,发病24小时以内，如收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg每隔15分钟给病人做一次两次复查。 降压幅度应小于20%，如降得更低需谨慎 降压的靶目标不要低于140/90mmHg，或平均动脉压不低于110mmHg。,间断或持续静脉输注降低血压,中国急性脑出血/脑室出血治疗指南（2010）,级推荐、B级证据,特异性治疗血压,三、治疗策略内科治疗,收缩压180mmHg或舒张压100mmHg每隔515分钟进行一次血压监测。 目标血压宜在160/90mmHg. 将急性期脑出血患者收缩压从150-200mmHg快速降至140mmHg很可能时安全的。,应与降压，可静脉使用短效药物,