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1、.,1,带状疱疹的六经辨证,.,2,带状疱疹属于中医“蛇串疮”、“火丹”、“火带疮”、“缠腰火丹”等范畴。 古籍记载多认为本病因心肝风火、或肺脾湿热所致。 如医宗金鉴：“此证俗名蛇串疮，有干湿不同，干者属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤；湿者属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之，系肝火妄动，宜用柴胡清肝汤治之。” 后世常遵此辨证。,.,3,现代中医教材常分三型论治：肝经湿热龙胆泻肝汤 脾虚湿蕴除湿胃苓汤气滞血瘀桃红四物汤 但并不符合临床实际，也远远不能满足临床辨证的需要。 无法使学者真正掌握到中医辨证论治的精髓。,.,4,以六经辨证治疗带状疱疹，能取得很好的临床疗效。 六经辨证核心在于辨方证
2、。 合方证临床更多见。 单方证易辨，合方证难辨。 如何辨好方证？熟悉领会伤寒条文，多看伤寒大家医案，融会贯通。,.,5,一、带状疱疹初起伴发热时辩证,带状疱疹初起伴发热时，用六经辨证指导颇为便捷有效。 多见于三阳证， 三阳证中太阳、少阳、阳明均可见到， 或呈太阳少阳合病、太阳阳明合病、少阳阳明合病等。 很多年老体弱者，发病即见三阴症候，宜注意！ 三阴证中常见于太、少两感。 亦可见阳经与阴经之合病，如少阳少阴合病多见。,.,6,（一）病在太阳、阳明,初起发热，伴恶寒、无汗，口干，葛根汤主之； 初起发热，伴恶寒，汗出，桂枝加葛根汤主之。 初起发热、恶风、汗出、口渴，小便不利，水疱渗液明显，五苓散主
3、之。 以上一剂热退后，若水疱渗液疼痛明显者，常有用五苓散之机会。,.,7,病案举例1（太阳、阳明合病）,，女性，50岁，2005年7月12日初诊。以发热、右腰腹部水疱伴疼痛1天来诊。现发热，测T38.2，伴头痛、颈背痛。右腰腹起带状成簇水疱，疼痛较剧，头汗出，口不干，欲呕，稍咽痛，胃纳减，二便可。舌淡红偏暗，苔薄腻，脉浮细。既往有糖尿病、高血压病史，一直服用降糖、降压药物，控制尚可。,.,8,此太阳中风，故先宜汗解。余并处两方。先予桂枝加葛根汤以解表：桂枝10g，白芍10g，大枣10g，炙甘草6g，葛根15g，生姜2片，1剂。 嘱当晚水煎温服，覆被以候微汗出。 次予瓜蒌红花甘草汤和芍药甘草汤加
4、味：全瓜蒌30g，红花7g，白芍30g，甘草10g，桔梗15g，苍术10g，茯苓10g，1剂。嘱次日上午水煎服。 外用入地金牛酊调新癀片外敷。,.,9,患者当晚7时许服药，10时体温即降至37.3，安然入睡。次日恶寒、头痛、颈背痛、欲呕诸症均消，精神转佳，右腰腹部水疱疼痛亦减。 继以第二方加量予之；白芍60g，甘草15g，全瓜蒌40g，红花7g，苍术15g，茯苓15g，桔梗30g，3剂。后未再复诊。 10月份患者携其女前来看痤疮，问及此事，诉前药尽剂而愈，故未再复诊。,.,10,病案举例2五苓散证 （太阳、阳明合病）,陈xx，女，1岁半。08年3月28日初诊。左腰腹部带状成簇水疱5天，伴疼痛，
5、夜间哭闹，发病前感冒低热，儿科治疗现仍感冒症状，流涕，稍咳嗽。 去年3月出水痘，5月出麻疹。舌淡红苔白。纳尚可，大便粘稍臭。,.,11,茯苓7g，泽泻6g，白术6g，桂枝3g，太子参10g，苡米12g，滑石10g，淡竹叶6g，枳壳4g，甘草2g。4剂。 药后疼痛减轻，哭闹减少，部分水疱结痂干燥。加炒谷芽炒麦芽各9g。3剂。 水疱全部脱痂而愈。无哭闹，食纳好。,.,12,（二）病在少阳、阳明,初起发热、伴乏力、纳少、欲呕，小柴胡汤主之； 若上症又伴水疱明显，常小柴胡汤合五苓散主之； 若又见口干苦、小便黄、舌红苔黄腻，此兼阳明湿热合病证，小柴胡汤合茵陈蒿汤主之。 若又见大便干结者，现少阳阳明合病，
6、大柴胡汤主之；或大柴胡合茵陈蒿汤主之； 亦常见太阳少阳合病者，如小柴胡汤合葛根汤、三阳合病者，如大柴胡汤合葛根汤等。,.,13,病案举例3 （太阳、少阳、阳明合病）,苏某，男性，61岁， 2006年11月16日初诊。右胸背部带状成簇水疱疼痛3天，伴发热1天。现发热，T38.2，恶寒，无汗，口干口苦，咽不痛，右胸背部大量成簇水疱，部分呈血疱，疼痛甚，大便干，小便可，舌红稍干，苔黄厚，脉弦。,.,14,余并处两方： 方一：大柴胡汤合葛根汤加减：柴胡15g，枳实10g，黄芩10g，法夏10g，酒大黄5g，葛根15g，麻黄5g，桂枝5g，白芍10g，石膏30g，大枣20g，生姜10g，甘草5g。1剂。
7、嘱先服； 方二：瓜蒌40g，红花5g，白芍45g，甘草15g，板兰根10g。2剂。嘱当日服完方一即服方二。 外用紫金锭、点舌丸调水外敷。,.,15,18日复诊。诉药后发热即退，精神好转，大便畅，口干苦减，疼痛明显减轻，局部水疱血疱较前收缩干涸。舌稍红，苔稍黄，脉弦。 继守方二服3剂。疼痛已不明显，局部水疱血疱均干涸结痂，稍头晕，手抽筋。 前方去板兰根，加苍术10g，茯苓10g，桔梗20g，4剂巩固而愈。,.,16,（三）病在少阴、太阴,年老体弱者易出现少阴、太阴证。 初起发热、恶寒、无汗，但极度疲倦而欲寐者，麻黄附子细辛汤主之； 若上症又兼见咽痛、欲呕、纳差者，此少阴少阳合病，麻黄附子细辛汤合
8、小柴胡汤主之； 初起发热、恶寒、而汗出、疲倦欲寐者，桂枝加附子汤主之； 初起发热、恶寒、汗出、疲倦欲寐、而身体沉重，特别舌淡暗、胖大，苔白厚、白腻、白滑者，此少阴阳虚证兼夹水饮者，真武汤主之。,.,17,病案举例4（少阴病）,陈xx，男性，45岁，初诊08年4月23日。右腰部红斑丘疹丘疱疹，疼痛3天。疲劳，舌稍红，苔白脉沉弦。给予：瓜蒌40g，红花5g，白芍60g，白术15g，茯苓15g，桔梗15g，炙甘草15g。3剂。 外用三黄洗剂、点舌丸外敷。 药后右腰部水疱增多扩展，疼痛未减。并感低热，恶寒，疲劳欲寐，口淡无味。舌淡红，苔白，脉沉细弦。,.,18,给予麻黄附子细辛汤加味：麻黄9g，熟附子
9、10g，细辛6g，瓜蒌30g，红花5g，白芍30g，白术15g，茯苓15g，桔梗15g，炙甘草10g。2剂。 药后精神好转很多，疲劳欲寐明显好转，水疱部分干涸，疼痛减轻很多。 前方减麻黄6g，附子加量至30g，桔梗20g，连服6剂。疼痛消失，水疱结痂而愈。,.,19,病案举例5（少阴、少阳合病）,梁xx，女性，62岁。发热1天就诊急诊，T38.5度，伴咳嗽，无痰，无鼻塞流涕，有咽干痛，头痛，恶寒，查：神清，咽充血+，双扁不大，右肋下可及红色斑疹，丘疱疹，成团。遂转皮肤科就诊。 现T38.5度，恶寒无汗，疲倦，胃纳欠佳，口干苦，右腰腹大片红斑及带状成簇水疱，疼痛甚，舌略红偏暗苔薄，脉沉细稍数。,
10、.,20,与麻附辛汤合小柴胡汤加减：麻黄5g，熟附子15g，细辛6g，柴胡20g，黄芩10g，法夏10g，党参10g，大枣20g，桔梗15g，石膏30g，炙甘草6g，生姜10g。2剂。 外用云南白药，紫金锭，点舌丸。 药后发热已退，疼痛减轻，局部水疱部分干涸，纳仍欠佳。,.,21,瓜红草方加味：瓜蒌30g，红花5g，桔梗20g，苍术10g，茯苓10g，白芍30g，炙甘草10g。4剂。 疼痛减轻大半，水疱已结痂，舌暗红苔薄脉沉细。加白芍45g，桔梗30g，炙甘草15g。5剂。 疼痛已轻微，稍痒。加熟附子30g，全虫6g，5剂。药后即愈。,.,22,病案举例6（少阴阳虚水饮）,余某，男性，58岁。
11、2010年10月30日初诊。 左腰腹部起水疱，疼痛1周来诊。精神稍差，舌暗红，苔白，脉弦。 予瓜红草方合桔梗汤加减：瓜蒌30g，红花5g，桔梗30g，苍术10g，茯苓10g，甘草5g，4剂。 外用紫金锭、新癀片茶水调敷。,.,23,二诊，药后病情未能缓解，原皮损部位，水疱增多，累累成片，有燎原之势，疼痛增剧，且于头面、颈、背部散见小水疱，并出现发热，T37.7，精神状态转为极差，面色虚浮无华，自感极度困倦，一身沉重，来诊时伏案无力举头，纳差。 此播散型带状疱疹，病情危重！病人家属要求上西药及吊针治疗，以求快速控制病情。 余综合分析病情后，很肯定地向病人解释，中药见效一样很快，前方之所以未能控制
12、，实病重药轻也。,.,24,此少阴重症，亟宜大剂四逆汤回阳救逆，真武汤温阳利水，五苓散利水解表，三方合之：熟附子60g，干姜30g，炙甘草30g，苍术15g，茯苓15g，桂枝15g，泽泻25g，猪苓15g，生苡仁30g，桔梗15g，3剂。 无菌针将大水疱抽液后，外用药同前。 三诊，服前药后精神明显好转，疲倦、一身沉重明显减轻，发热已退，疼痛亦明显减轻，水疱大部分干涸结痂。 方证对应，故见效甚捷。前方桔梗加至30g，继服4剂。 其后稍有反复。经加减治疗2月。疼痛始完全消失而愈。,.,25,二、带状疱疹无伴发热时辩证,六经中各经病证皆可见到，上述各经病证无发热时，亦可依据方证治之。 临床上比较多见
13、的是少阳、太阴、少阴证； 少阳多见小柴胡汤合五苓散证、大柴胡汤和茵陈蒿汤证； 太阴多见的是四逆汤证； 少阴多见麻黄附子细辛汤证、真武汤证。,.,26,病案举例7（太阳、阳明合病，夹饮）,张某，女性，33岁。初诊2010年10月21日。已孕2月余。5天前突发右腰腹疼痛。因有孕，未敢自用药。2天前环腰腹部渐起大小不一之成簇水疱，疼痛加剧，如火如燎。因担心西药对胎儿有影响，故就诊中医。前医给予中药汤剂板蓝根、大青叶、元胡、柴胡等清热解毒、行气止痛内服，外用无环鸟苷软膏、三黄洗剂等。 治疗1天，症状未缓解，今来诊。 现右腰腹部大片成簇水疱，累累如珠，疼痛较剧烈。无寒热，精神可，口干，无口苦，二便可，舌
14、体偏胖大，舌质淡红，苔白，脉弦。,.,27,因担心对胎儿有影响，患者情绪紧张。余详作解释，打消其顾虑。 四诊合参，给予五苓散合芍药甘草汤、桔梗汤、瓜红草方加减：苍术10g，茯苓10g，泽泻15g，桂枝10g，瓜蒌40g，白芍30g，桔梗20g，炙甘草10g，4剂。 外用青黛粉麻油调敷。 二诊，2010年10月25日。患者笑逐颜开前来，诉服药1剂即感疼痛明显减轻，现疼痛已减轻大半，水疱明显收缩、干涸。 前方继服4剂。痊愈,.,28,病案举例8（阳明湿热）,陈xx，男性，72岁。初诊06年11月29日。左侧头痛及左上肢、胸背疼痛6天，我院神经科考虑急性脑血管意外，CT扫描无异常，给予中西药治疗未效
15、，建议住院治疗，病人拒绝，3天后左胸背肩部出现带状成簇水疱。现疼痛剧烈，口干苦，大便干结，小便黄。舌红，苔黄厚腻，脉细弦。,.,29,给予茵陈蒿汤加味：茵陈30g，酒大黄7g，栀子10g，瓜蒌50g，红花10g，甘草5g。2剂，外用三黄洗剂。 药后疼痛减轻一半，水疱部分干涸结痂。舌稍红，苔黄脉弦。 前方加桔梗20g。3剂。 药后水疱全部结痂，右背部已不疼痛，右胸部稍疼痛，小便量多色清，口干苦消失。舌转暗红，苔中稍黄，脉弦。,.,30,改方瓜红草方加味：瓜蒌50g，红花10g，白芍60g，炙甘草20g，苍术10g，茯苓10g，桔梗30g，全虫9g，蜈蚣2条，僵蚕10g，地龙10g。 3剂后诸症消
16、失而愈。,.,31,病案举例9四逆汤 （太阴病）,沈xx，女性77岁，初诊07年6月22日。右腰腹部疼痛3周。 3周前右腰腹部水疱疼痛，外院经治疗后水疱消退，但仍疼痛甚，需服止痛西药，疼痛牵扯整个右侧躯干，夜间疼痛影响睡眠，有高血压、糖尿病史。疲劳汗多口干。舌偏淡，苔白，脉沉细。,.,32,给予四逆汤加味：熟附子20g，干姜9g，炙甘草10g，瓜蒌40g，红花5g，苍术30g，茯苓50g，白芍20g，桔梗30g，白术20g。3剂。 外用制马钱5，甘草3g，醋泡后外擦。 药后疼痛明显减轻，精神好转很多，仍汗多，前方加芍药45g，继服4剂而愈。,.,33,病案举例10(少阴病）,李xx，男性36岁，初诊07年6月16日。左胸胁部起红色小疹，疼痛1周，有糖尿病史，血糖控制不佳。现疼痛甚，口干口淡，不多饮，疲劳，小便少。舌体胖大苔白，脉沉弦细。,.,34,给予真武汤加减：熟附子30g，茯苓50g，白术60g，白芍60g，干姜15g，桔梗20g，生苡仁30g。3剂。外用入地金牛酊配点舌丸外擦。 药后诉疼痛迅速减轻八九成。皮肤略痒。口干口淡减，疲劳减。守方继服4剂即愈。,
