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1、静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗,目的要求,了解静脉血栓危险因素和发病机制 掌握静脉血栓临床表现和诊断 熟悉静脉血栓治疗、预后、预防 熟悉肺栓塞的病因和病理生理学 掌握肺栓塞的临床分型和临床表现 掌握肺栓塞的诊断和鉴别诊断 熟悉肺栓塞的治疗和预防,静脉血栓栓塞症,静脉血栓栓塞症,静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE） VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。,VTE的危险因素和发病机制,VTE的危险因素和发病机制,19世纪Virchow曾提出血栓形成的三要素为血管壁改变、血液性质的改变以及血流的变化,VTE的危险因素和发病机制,原
2、发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等 继发性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、高位截瘫、制动、口服避孕药等。,DVT的临床表现和诊断,DVT的临床表现和诊断,深静脉血栓形成的临床表现疼痛和压痛肿胀静脉曲张、皮下静脉突出低热患肢轻度发绀束状物,下肢深静脉血栓形成,DVT的诊断,多普勒血管超声检查 放射性核素下肢静脉显像 CT静脉造影 MR静脉造影 X线静脉造影 肢体电阻抗容积描记,DVT的诊断,多普勒血管超声检查具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造影剂引起肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检
3、查方法，但其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低。,DVT的诊断,静脉造影诊断DVT较敏感，缺点是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损害。 CT静脉造影,DVT的实验室检查,A.高凝状态检查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等）对ICU患者的DVT诊断无明显提示意义 B.血小板：血小板正常有排除价值，但无确诊意义 C.D-二聚体检查D-二聚体阴性并不能排除DVT,深静脉血栓的治疗、预后、预防,深静脉血栓的治疗,抗凝治疗：普通肝素 LMWH 华法林 水蛭素 溶栓治疗：链激素 尿激酶 rePA 介入治疗 手术治疗,DV
4、T的预防,预防的方法主要分为：机械性预防： 压力梯度长袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）静脉足泵（VFP）药物性预防：普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂（VKA）,推荐意见：,对于存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT（1B） 一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法（1C）,压力梯度长袜 （graduated compression stockings,GCS）,间歇充气加压装置 （intermittent pneumatic compression,IPC）,肺动脉血栓栓塞症,肺栓塞的病因和病理生理学,肺栓塞的病因,静脉血栓形成：栓子通常来
5、源于下肢和骨盆的深静脉心脏病：各类心脏病合并房颤、心衰、亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高，右心腔血栓多见肿瘤：肺癌 消化系统肿瘤 白血病妊娠和分娩：产后和剖腹产术后 羊水栓塞其他：脂肪栓塞 意外事故 空气栓塞 寄生虫,肺栓塞的病理生理学,循环系统的改变： 血流动力学血管内皮功能改变对心脏的影响呼吸系统生理改变：通气/血流（V/Q）比例失调通气、弥散功能障碍,DVT与PTE,肺栓塞的发生部位,肺栓塞的血流动力学,肺栓塞的临床分型的临床表现,肺栓塞的临床分型,大面积PTE（massive PTE）以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上
6、（除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒症状所致的血压下降）。非大面积PTE（non-massive PTE）不符合以上大面积PTE标准的患者。部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现。,肺栓塞的临床表现,肺栓塞及梗死症候群 突发呼吸困难、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。 肺动脉高压和右心功能不全症候群 体循环淤血表现，如肝区肿胀疼痛、颈静脉怒张等。查体可见右心扩大、肺动脉第二心音亢进、下肢或全身不同程度的水肿等。 体循环低灌注症候群 晕厥、心绞痛样胸痛、休克和猝死等。,肺栓塞的诊断和鉴别诊断,肺栓塞
7、的诊断和鉴别诊断,辅助检查疑诊筛查手段：动脉血气分析、心电图、胸部X线平片、超声心动图、血浆D-二聚体。确诊手段：核素肺通气/灌注显像、螺旋CT和电子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺动脉造影。,SQT征和V1V4的T波改变和ST段异常,胸部X线平片,肺栓塞的诊断和鉴别诊断,辅助检查超声心动图：右室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣返流速度增快下腔静脉扩张，吸气时不萎缩右房或右室发现血栓肺动脉近端的血栓,肺栓塞的诊断和鉴别诊断,辅助检查血浆D-二聚体,螺旋CT,肺栓塞的诊断和鉴别诊断,核磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特
8、异性均较高。避免了注射碘造影剂的缺点。适用于碘造影剂过敏的患者。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。,肺栓塞的诊断和鉴别诊断,肺动脉造影： 直接征象 有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。 间接征象 有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。,肺栓塞的诊断和鉴别诊断,肺动脉造影：治疗前后对比,肺栓塞的诊断,突发的其他原因难以解释的急性呼吸衰竭 具有发生肺栓塞的高危因素 合并DVT 一般呼吸支持难以改善症状 有一定血液学或其他检查支持（如血小板、D-二聚体、心脏及肢体超声多普勒） 虽然高特异性的影像学检查有助于确诊，但在为重病人难以采用，故难以依赖 最重要的是提高对发生肺
9、栓塞的警惕,肺栓塞的鉴别诊断,鉴别诊断肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。心律失常、脑血管病、癫痫等。,肺栓塞的治疗和预防,肺栓塞的治疗,一般处理 呼吸支持治疗 循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管碎解和抽吸血栓 静脉滤器,肺栓塞的治疗,一般处理严密监护为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，并注意 不要过度屈曲下肢保持大便通畅，避免用力对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适 当使用镇静剂：胸痛者可予止痛剂对于发热、咳嗽
10、等症状可给予相应的对症治疗为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素,肺栓塞的治疗,呼吸支持对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸 氧当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩 无创性机械通气或经气管插管行机械通气。尽量减少正压通气对循环的不利影响。可采用 小潮气量策略或压力限制型通气方式等。合并有支气管痉挛时，可应用氨茶碱等支气管 扩张剂。,肺栓塞的治疗,循环支持急性循环衰竭的治疗方法主要有扩容、 应用正性肌力药物和血管活性药物。大面积肺栓塞所致的急性循环衰竭，是 否使用扩容治疗尚有争议。,肺栓塞的治疗,溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓 塞所致休克和（或）低血压的病例次大面积PT
11、E，即血压正常但超声心动图 显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能 不全表现的病例，若无禁忌症可以进行溶栓血压和右室运动均正常的病例不推荐进行 溶栓。,肺栓塞的治疗,溶栓时间窗及禁忌症溶栓的时间窗一般定为14天以内绝对禁忌症：有活动性内出血；近2个月自 发性颅内出血相对禁忌症：2周内的大手术、分娩、器 官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个 月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天 内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科术,肺栓塞的治疗,溶栓注意事项使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求溶栓治疗结束后，应每24小时测定1次凝血 酶原时间（PT）或
12、活化部分凝血激酶时（APTT）当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规 范的抗凝治疗,肺栓塞的治疗,抗凝治疗目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝 素、低分子肝素和华法林。适应症：不伴肺动脉高压及血流动力学障 碍的急性PTE和DVT，对于临床或实验室检查 高度疑诊PTE而尚无确诊者，或已经确诊DVT 但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌症，均应立 即开始抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。,抗凝治疗的疗程,肺栓塞的治疗,抗凝禁忌症：活动性出血、凝血机制障碍、血小板减少、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史、妊娠头3个月以及产前6周、亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤。当确诊有急性PT
13、E时，上述情况大多数属于相对禁忌症，几乎没有绝对禁忌症！,肺栓塞的治疗,肺动脉血栓摘除术：患者应符合以下标准：大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）有溶栓禁忌症者经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。 经静脉导管碎解和抽吸血栓 静脉滤器,肺栓塞的预防,机械预防措施：加压弹力袜间歇序贯充气泵下腔静脉滤器药物预防措施：小剂量肝素皮下注射低分子肝素华法林,知识点,任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都是VTE的危险因素 上肢/下肢静脉血栓主要表现为局部疼痛、肿胀，多普勒血管超声检查是首选方法 抗凝治疗是VTE有效的治疗和预防措施 DVT、心脏病及肿瘤是肺栓塞的常见病因 肺栓塞最主要的症状为呼吸困难 肺动脉造影是PTE诊断的经典方法，D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值 重视PTE的呼吸和循环支持，大面积PTE应及时溶栓。,谢谢,
