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1、黑龙江中医药大学佳木斯学院中医内科教研室定定 义义 腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的病证。 腹痛在临床上极为常见，可出现在多种疾病中。 内经已提出寒邪、热邪客肠胃可引起腹痛，并提出腹痛 的 发 生 与 脾 胃 、 大 小 肠 、 膀 胧 等 脏 腑 有 关 。 张仲景金匾要略对腹痛的辨证治疗有了进一步认识，并根据不同病因拟定了附子梗米汤、厚朴三物汤等方剂治疗。 诸病源候论腹痛病诸候对腹痛病机论述更为详尽，指出：“腹痛者，因腹藏虚，寒冷之气，客于肠胃膜原之间，结聚 不 散 ， 正 气 与 邪 气 交 争 故 痛 。” 景岳全书心腹痛记载了寒滞、血积、食滞、下虚、火邪、热郁、虫
2、痛、痰饮等各种腹痛临床表现。并列举了治法方药。 历史沿革与西医联系 西医学内科的腹痛常见于肠激惹综合征，消化不良，胃肠痉挛，不完全性肠梗阻，肠粘连，肠系膜和腹膜病变，泌尿系结石，急慢性胰腺炎，肠道寄生虫等，以腹痛为主要表现者，均可参照本节内容辨证治疗。 病因病机病因 1.外感时邪 外感风、寒、暑、热、湿侵入腹中，均可引起腹痛。伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛；若伤于暑热，暑邪湿热中阻，邪气奎滞于内；或寒邪不解，郁而化热，或湿热奎滞；可导致气机阻滞，腑气不通则腹痛。 2.饮食所伤 暴饮暴食，伤及脾胃，饮食停滞；悠食肥甘厚腻或辛辣，酿成湿热，内蕴胃肠；或恣食生冷，遏阻脾阳，均可导致脾胃纳运升
3、降失常，腑气通降不利而发生腹痛。如饮食不洁，肠虫滋生，阻于肠间，腑气不通则痛。 病因病机病因 3.情志失调 抑郁恼怒，则肝失条达，气机不畅，气机阻滞而作痛；若气滞日久，血行不畅，则瘀血内生，导致气滞血瘀，“不通而痛”；忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利而发生腹痛。 4.阳气素虚 由于脾阳素虚，健运失职，寒湿内生；或因脾运失职，气血化源不足，导致气血亏虚，脏腑失于温养；或老年病久等导致肾阳虚衰，脏腑失于温煦，脏腑虚寒，阴寒内生，脏腑气机不利而至腹痛。诸病源候论久腹痛说“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时”。说明阳气素虚，脏腑虚寒，其腹痛久延不愈，病程缠绵。 此外，跌仆损伤
4、，脉络淤阻；或腹部手术后，血络受损，也可形成腹中痕血，气机升降不利，“不通则痛”。 病因病机病机 腹痛发病涉及脏腑与经脉较多，病理因素主要有寒凝，火郁，食积，气滞，血瘀。总之，本病的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛”或阳气虚弱，脏腑经脉失于温养，“不荣亦痛”。 1.基本病机 腹痛的基本病机，仍离不开“不通则痛”和“不荣则痛”。因外感时邪、饮食所伤、情志失调或跌仆损伤、腹部手术后所致者，多为脏腑气机不利，气血运行不畅的“不通则痛”；而由阳气素虚所致者，则为脏腑经脉失于温养的“不荣亦痛”。 2.病位 腹中有肝、胆、脾、胃、肾、大小肠、膀胧等脏腑，又是足三阴、足少阳、手足阳
5、明、冲、任、带等经脉循行之处，若相关脏腑功能失调，使气血淤滞，脉络痹阻，或脏腑失于温煦濡养均可导致腹痛。 病因病机病机病因病机病机 3.病理性质 病理性质不外虚、实两端。概而言之，实为邪气郁滞，经络气血运行不畅所致；虚为阳气虚弱，脏腑经脉失于温养引起。 4.病机转化 一是虚实转化，如实证日久，或失治误治，可转为虚证；或因虚致实，如脾虚不运，一再伤饮食而致虚中夹实证。二是寒热转化，如寒郁化热；或热痛日久，伤阴及阳，可转为寒热错杂证。三是气血转化，如气滞日久，则血行不畅，而成寮血内阻；或癖血影响气机而致气滞血疲。在转化过程中，可见寒热错杂、虚实夹杂、气滞血瘀。 病因病机病机 5.预后 若急性暴痛，
6、治不及时，或治不得当，气血逆乱，可致厥脱之证；若湿热蕴结肠胃，或术后气滞血寮，可造成腑气不通，气滞血瘀日久，可变生积聚。 诊断要点 1.临床特征 凡以胃院以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现的，均属腹痛范畴。其疼痛性质各异，包括冷痛、灼痛、隐痛、胀痛、刺痛等。又因病因和涉及脏腑不同，临床表现有别。若涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；膀胧湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋漓，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛多有外伤或手术史；少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。 2.病史 腹痛发病可无特殊病史，急性发作；也可为慢性腹痛急性发作。其痛发或加剧，常与饮食、情志、受凉等因素有关。
7、 诊断要点 3.辅助检查血常规，血、尿淀粉酶检查，胃肠道压力测定，电子胃镜，肠镜，腹腔镜，消化道钡餐，B超，腹部X线（全消化道钡餐，腹部平片、腹部透视等），腹部CT等有助诊断。 鉴别诊断 1.腹痛与胃痛 胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛也可伴腹痛的症状，常需鉴别。胃痛部位在心下胃院之处，常伴有恶心、暖气等胃病常见症状，腹痛部位在胃院以下，多伴有泄泻、便秘等肠病症状。若胃肠同病须辨别主次。 2.腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状 许多内科疾病常见腹痛的表现，但均以基本病特征为主，此时的腹痛，只是该病的症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛，以腹中包块为特征。而腹痛病
8、症，当以腹部疼痛为主要表现。 鉴别诊断 3.腹痛与外科妇科腹痛 内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不明显；外科腹痛多先腹痛后有发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，可见腹痛拒按，腹肌紧张等。妇科腹痛多在小腹，与经带胎产有关。如痛经，先兆流产，宫外孕，输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。 辨证论治辩证要点1、辨腹痛缓急 2、辨腹痛部位3、辨腹痛性质辨证论治治疗原则 腹痛的基本病机为“不通则痛”，因而治疗腹痛以“通”为主法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治之原则。实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，痪者散之
9、。属实证者，重在祛邪疏导。若虚痛，应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下，对于久痛人络绵绵不愈之腹痛，可采取温煦、活血、通络之法。 辨证论治分证论治 1寒凝腹痛 证候：腹痛急暴，得温则减，遇冷痛甚，畏寒，手足不温，口淡不渴，小便清利，或见大便溏薄，舌苔白腻，脉沉紧。 治法：温中散寒。 方药：良附丸合正气天香散加减。 方解：方中高良姜、干姜、紫苏温中散寒，乌药、香附、陈皮理气止痛。 如脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，宜通脉四逆汤以温通肾阳； 如少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧，为下焦受寒，厥阴之气失于疏泄，宜暖肝煎以温肝散寒；如腹中冷痛，手足逆冷，而又身体疼痛，为内外皆
10、寒，宜乌头桂枝汤以散内外之寒； 如腹中雷鸣且痛，胸胁逆满，呕吐，为寒邪上逆，宜附子粳米汤以温中降逆。 辨证论治分证论治 2.热结腹痛 证候：腹胀痛拒按，胸院痞闷，大便多秘结或塘滞不爽，烦渴引饮，自汗，小便短赤，舌苔黄腻，脉象濡数。 辨证论治分证论治 治法：泄热通腑。 方药：大承气汤加减。 方解：方用大黄苦寒泄热攻下，芒硝咸寒润燥，软坚破结；佐以厚朴、积实破气导滞。 如燥结不甚而湿热重者，可去芒硝加黄芬、山桅等； 如腹痛引及两胁者，可加柴胡、郁金。 辨证论治分证论治 3.虚寒腹痛 证候：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿劳累后更甚，得食或休息后稍减，大便塘薄，兼有神疲、气短、怯寒等证，
11、舌淡苔白，脉象沉细。 辨证论治分证论治 治法：温中补虚，和里缓急。 方药：小建中汤加减。 方解：方用桂枝配怡糖，生姜配大枣，温中补虚；白芍配甘草，和里缓急。 如见神倦少气，或大便虽软而艰难者，为气虚无力，可加炙黄茂以补气； 若虚寒腹痛见证较重，呕吐肢冷脉微者，用大建中汤以温中散寒； 若腹痛自利，肢冷脉沉迟者，则属脾肾阳虚，用附子理中汤以温补脾肾。 辨证论治分证论治 4.气滞腹痛 证候：腹痛胀闷，痛无定处，攻窜两胁，时聚时散，得暖气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌苔薄白，脉弦。 辨证论治分证论治 治法：疏肝解郁，理气止痛。 方药：柴胡疏肝散加减。 方解：方中柴胡、积壳、香附、陈皮疏肝理气；白芍、炙
12、甘草缓急止痛；川芍行气活血。 若气滞较重，胸胁胀痛者，加川谏子、郁金； 若痛引少腹、皋丸者，加橘核、荔枝核、川谏子； 若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方； 若少腹绞痛，阴囊寒庙痛，可用天台乌药散； 肝郁日久化热者，加丹皮、山桅子、川辣子清肝泄热。 辨证论治分证论治 5.食滞腹痛 证候：脘腹胀满疼痛，拒按，恶食，暖腐吞酸，或痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔腻，脉滑实。 辨证论治分证论治 治法：消食导滞。 方药：积实导滞丸加减。 方解：方中大黄、积实、神曲以消食导滞；黄芩、黄连、泽泻以清热化湿；白术、茯苓以健运脾胃。 方中可加莱菔子、槟榔以助消食理气之力； 若食滞较轻，可用保和丸消食导滞。
13、辨证论治分证论治 6.血瘀腹痛 证候：脘腹疼痛，且痛势较剧，痛处不移，痛如针刺，舌质紫黯或有疲斑，脉涩。 辨证论治分证论治 治法：活血化瘀。 方药：少腹逐瘀汤加减。 方解：方中当归、川芍、赤芍以养血活血；生蒲黄、五灵脂、没药、延胡索以化瘀止痛；肉桂、干姜、小茴香以温经止痛。 如属腹部手术后作痛者，可加泽兰、红花以散瘀破血； 如属跌仆创伤后作痛者，可加落得打、王不留行或另吞三七粉、云南白药等以行血破瘀。 辨证论治分证论治 腹痛与饮食关系最为密切，平素宜饮食有节，忌暴饮暴食，忌食生冷，不洁之食物，少食过于辛辣、肥腻之品。要养成良好的饮食习惯，饭前洗手，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加体育活动。腹痛患者宜
14、解除思想顾虑，疼痛剧烈者卧床休息，进食易消化，有营养食物。虚寒者宜进热食；热证宜进温食；食积腹痛者宜暂禁食或少食。 注意患者的面色，腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况，二便及其伴随症状，并须观察腹痛与情绪，饮食寒温等因素的关系。 患者腹痛剧烈，拒按，冷汗淋漓，四肢不温，呕吐不止等症状，应警惕出现厥脱证，需立即处理，以免贻误病情。 预防调护小结 腹痛是以胃脘以下，耻骨毛际以上发生的疼痛为主症的病证。主要病因有外邪、饮食、情志、阳虚脏寒等因素，且相互兼夹，相互转化，互为因果共同致病。 以脏腑气机不利，经脉气血阻滞的“不通则痛”和脏腑经脉失养“不荣亦痛”为基本病机。 以寒热虚实为辨证纲领，辨证时应分清寒热的轻重、阳气虚弱，虚实的主次、气血的深浅。腹痛部位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、膀胧、大小肠等，在辨证时，应全面考虑到病位、脏腑、经络、病因、病机等。 腹痛的治疗以“通”为基本治则，实则攻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，痕者散之。随病机兼夹变化，或寒热并用，或攻补兼施，灵活遣方用药。 习题 1、什么是腹痛，它和胃脘痛的区别是什么？ 2、腹痛的治疗原则是什么？ 3、腹痛的分证论治。
