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1、1,PPH及手术并发症的预防与处理,2,PPH术（吻合器痔上黏膜环切术），是利用吻合器治疗痔病的新方法。作为一种痔的微创手术，已逐渐被肛肠医师及广大患者所接受。PPH术最大的优点在于保护了肛垫，不损伤肛门括约肌，进而不损伤肛门功能。虽然属于微创手术，但随着手术数量的增加，手术并发症也随之增多,应引起临床医师的高度重视。,PPH技术六大优势,1、加快康复周期：很快恢复正常生活。 2、手术时间短：整个过程只需半小时左右 3、安全有保障：避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。 4、减轻痛苦：将手术带来的伤痛降到最底。 5、诊疗范围广：适用于各种痔疮的治疗 6、适合对象多：除非有特殊病例的病人都适用此手术方
2、法。,PPH术后八项注意,1、便后用温水洗肛门。 2、每天早晚及排便后以温水坐浴。 3、养成有规律的生活习惯，避免熬夜。 4、禁食酒类及辛辣、油炸等刺激性食物。 5、多吃蔬菜、水果，养成每天短时间排便的习惯。 6、灌肠剂与泻药之使用，都易养成习惯，故要避免自行购买使用。 7、有异常感觉，如大便带血，立刻找肛肠外科大夫就诊，以免拖延病情。 8、避免一直保持同样姿势，坐着工作的人每隔一小时最好能走动三、四分钟。,适用范围,对内痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。脱垂性痔疮，即、期内痔或以内痔为主的混合痔，尤其是环形一圈的痔疮，特别适合中老年人、注重效率的白领人群及传统治
3、疗复发者、伴有轻度脱肛与直肠粘膜内脱的患者。,6,器械药品准备,7,“悬吊” - 脱垂 齿线上环形切除直肠粘膜和粘膜下层,向上悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂。“断流” - 出血 切断粘膜下层来自于直肠上动脉的血供，使术后痔核趋于变小并部分萎缩。,手术原理,10,吻合口,肛垫,外痔,内痔,混合痔,手术前后比较图,11,术 前,术 后,治疗前后效果对比,12,景某，男，56岁。 环形混合痔PPH微创手术,（术前）,（术后）,手术前后对比,13,手术前后对比,手术前,手术后,14,PPH手术关键,正确判断齿状线位置 荷包缝合的高度和深度 荷包线的牵拉力 阴道指诊 检查吻合口,15,PPH术 优点,安全
4、、快捷。 术后无疼痛或疼痛轻。 住院时间短，3-5天出院。 无肛门狭窄及大便失禁。 损伤小, 恢复快。 不损伤括约肌,无功能障碍。 手术彻底,不易复发。 肛门外形美观。,16,常见并发症,肛门疼痛 尿潴留 吻合口出血 继发性出血 肛乳头肥大 轻度便失禁 直肠狭窄 直肠阴道瘘,17,肛门疼痛,原因 一般术后无疼痛 过度扩肛 钳夹皮肤 吻合口位置偏低 处理外痔 麻醉因素 丁字带压迫,18,肛门疼痛,处理 术后麻醉消失，疼痛症状自然好转。 拆除、松解丁字带。 术后常规预防应用抗生素。 术后做必要的止痛治疗，口服强痛定。 不明原因的手术后疼痛，发生在痊愈期以后，持续数月，但手术区域无异常病灶存在，该症
5、可能为神经因素引起的肛门直肠痛，对痔患者和并有神经质类型者应慎重手术处理，此疼痛与其手术无关。,19,尿潴留,最常见的并发症。 文献报道40%80%。 本研究报道32.8%。 男性多于女性。 原因可能与麻醉、疼痛、术中输入过多液体及男性前列腺肥大有关。,20,尿潴留,处理 适当控制手术当日输液量及速度。 术中轻柔扩肛。 尽量鼓励患者自行排尿。 排尿困难者肌肉注射新斯的明。 大于60岁的男性、持续排尿困难者予留置导尿。,21,出 血,PPH术后常见并发症之一。 发生率：3660（文献报道）。 类型：原发性出血（20.5%）。继发性出血（4.1%）。,22,出 血,血出量,500ml,少量出血,大
6、出血,中等出血,23,吻合口出血,原因 直肠黏膜尚未完全切断。 吻合口钛钉钉合不严。 吻合口撕裂而导致出血-多为搏动性出血。 处理 应在吻合后认真检查吻合口。 有活动出血时应予缝扎止血。 不主张压迫止血。,24,继发性出血,最严重的并发症，多发生在术后714d。 原因便次增多大便干燥、吻合口感染、吻合钉脱落有关。 1例为合并因子缺乏症患者。 1例发生于术后第11d和第18d，两次出血。,25,一般监测,精神状态 皮肤温度、色泽 血压 脉率 尿量,26,特殊监测,中心静脉压（CVP） 肺毛细血管楔压（PCWP） 心排出量（CO）和心脏指数（CI） 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 胃肠粘膜内pH值
7、监测 DIC的检测,27,DIC的检测,当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC。 包括：血小板计数低于80109/L;凝血酶原时间比对照组延长3秒以上;血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低;3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性;血涂片中破碎红细胞超过2%.,28,继发性出血,处理 少量便血-不必处理。 大出血 -立即处理。,29,建立静脉通路，用药维持血压。 保持呼吸道通畅，吸氧。 补充血容量。 全身应用生长抑素。 血管活性药物的应用。,一般紧急处理,30,特殊处理,大多术后出血经积极抗休克，应用止血药物及局部压迫，即可止血。局部压迫
8、止血-纱布卷。缝扎止血-若无效果。 4例予以再手术止血处理。 介入治疗。,31,纱布卷制作,材料：凡士林纱布、胶管、丝线、肛门镜 长度：12-15cm 直径：约3cm,32,典型病例,乔某 ，男性 ，55岁。 2010年8月23日行PPH术，息肉电切术 2010年9月6日，出院 2010年9月8日，晨起少量便血 2010年9月10日，大量血便，失血性休克，急诊行直肠出血缝扎术 2010年9月11日急诊行经皮双侧髂内动脉造影及栓塞术。 2010年9月19日，再次出现大出血，再次行介入治疗。 2010年9月20日，再次行直肠出血探查术，术后转入ICU行重症监护 术后14天出院，术后16天直肠出血，
9、出血量达6000ml，经ADS检查，考虑可能与血管畸形、感染等有关。 最后提示为合并因子缺乏症血友病。,33,鉴 别,应激性溃疡 上消化道出血,34,术前详细询问病史。 术中缝合确切。 放置引流管观察1d 应用止血剂。 保持大便通畅。 避免剧烈活动。,出血的预防,35,直肠狭窄,极少见，发生率1-5%，常常为简单的线型狭窄。 原因 吻合口出血。 吻合口炎症。 患者的瘢痕体质。 处理 扩肛纠正。 环形狭窄-麻醉下切开直肠内狭窄环，辅助指法扩肛，半月后治愈。,36,大便失禁,术后早期局部坠胀不适严重，解小便时伴大便少量排出，出现轻度大便失禁，术后两周症状恢复。一般多由于吻合口位置过低，大部分敏感的肛门黏膜被切除所致。一般吻合口位于齿线上23 cm为宜，同时可以减少术后复发及肛门疼痛。,37,阴道直肠瘘,PPH手术最严重的并发症国外个案报道 原因荷包缝合进针过深吻合器击发时钳夹直肠阴道间隔 处理常规行阴道检查-女性患者荷包缝合前位黏膜及吻合器击发吻合前。缝合打结处尽量避开直肠前壁。,38,少见并发症,肠壁内血肿 黏膜下脓肿 盆腔严重感染 后腹膜气肿 吻合口囊肿,39,.,Thank You !,谢谢！,
