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1、发热的鉴别诊断思路,唐山工人医院风湿免疫科 王治国,发热,目前保守统计，不明原因发热的病因有200余种，在1868年德国医生Wunderlich，首先发表了关于体温的专题论文，令人信服的阐明各种疾病进行体温测量的重要意义，从那时起，体温表才逐渐变成临床中重要工具，发热被用于描述疾病的常见临床症状。但是到目前为止，一些发热的原因仍很难确定，不明原因发热的诊断和治疗仍是临床中的难题之一,发热的定义 发热的机制 发热的治疗 FUO分类 发热的诊断,发热的定义, 人体正常体温范围,1868年，德国的一位名叫Wunderlich的临床医生对25000人进行了近100万次的腋温测量：,平均体温37.0 ，
2、波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。, 发热的诊断标准一直存在争议，一些学者认为：,口温高于37.2，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2 ，腋下温度超过37.0 ,正常体温和生理变异,口腔:36.3-37.2 腋窝:低0.2-0.4 直肠:高0.3-0.5 波动:,发热的定义 发热的机制 发热的治疗 FUO分类 发热的诊断,发热的机理,发热时下丘脑前部对炎症介质所产生的反应，炎症介质由单核和巨噬细胞释放，称为内源性致热源；刺激产生炎症介质的各种病原体和炎症刺激物称为外源性致热源，内源性致热源作用下，激活磷脂酶A2,通过环氧酶（COX）途径，产生高水平的前列腺素E2(
3、PGE2),通过血脑屏障，刺激下丘脑前部负责体温调节的神经元,发热机理,外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等,下丘脑,前 部,后 部,密集的温觉感受器,少数冷觉感受器,刺 激,散热反应,产热反应,神经“情报”整合处理的部位,体温调节中枢,发热的机理,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致 发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病
4、变、心力衰竭等,发热的机理,发热的机理,发热可作为临床许多类疾病的共同表现，其中最常见于感染，不仅是感染的预警信号，也是对机体的保护作用，当温度超过37.0时，各种病原微生物的生长受到抑制。发热还可以提高巨噬细胞和中性粒细胞的杀伤能力，并增强细胞免疫功能。,发热的有利面：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热的弊端,1 对于个别患者，发热也可能造成危害。发热可以导致心率加快，耗氧量增加，诱发心脏病患者出现心肌缺血 2 严重肺病患者可能无法满足机体对氧气的需求 3老年体弱者，发热可以导致神志不清和昏迷 4儿童，可以诱发发热性癫痫，但目前为止没有任何证据
5、表明退热可以预防发热性癫痫,发热的定义 发热的机制 发热的治疗 FUO分类 发热的诊断,发热的治疗,发热首选对因治疗，所以正确的诊断是发热治疗的前提。在未得出诊断以前，是否给予退热治疗，任然存在争议。 基于目前对体温调节机制的认识，冰块、凉水、降温毯等物理降温的方法必须与重设体温调定点的药物联用，否者中枢神经系统会发出寒战的指令，增加患者不适，上述高危患者出现发热时，应当使用退热药。,重设体温调定点的药物,重设体温调定点的药物能抑制前列腺素合成酶的活性，减少PGE2生成。阿司匹林、对乙酰氨基酚、NSAIDS。 阿司匹林对于儿童，可能增加患瑞斯综合症的风险（一种引起肝肾衰竭的致命综合征） 严重的
6、肝病患者应该避免使用对乙酰氨基酚 NSAIDS会引起冠状动脉收缩，对于心肌缺血的患者可能出现心血管事件。,发热的定义 发热的机制 发热的治疗 FUO及其分类 发热的诊断,原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：,定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。,FUO 分型,经典型 院内型 免疫缺陷型 HIV相关型,经典型FUO,满足FUO定义，至少3次医院内病情评估，3次门诊，或者门诊经过1周的检查未确诊，最常见的病因：,FUO 病因,感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者, 80%,5
7、10%,院内型FUO,指住院至少24小时出现发热，而入院前无明显感染迹象的FUO，至少3天未确诊可以考虑此诊断，此类疾病主要包括：,院内型 疾病,脓毒性血栓性静脉炎 肺栓塞 难辨梭菌小肠结肠炎 药物热 鼻窦炎（见鼻胃插管、鼻气管插管）,免疫缺陷性FUO,中性粒细胞数少于1000/mm3的患者出现的反复发热，3天后仍未能确诊，发热原因大部分是机会菌感染，主要是感染：,院内型 疾病,细菌 病毒 真菌,HIV相关性,包括HIV感染持续4周的反复发热，或住院的HIV感染病人持续3天的反复发热，尽管急性HIV感染是经典型FUO的一个重要原因，但是HIV病毒可以导致免疫缺陷，机会感染增多，肿瘤增多：,院内
8、型 疾病,分支杆菌感染 卡氏肺孢子虫感染 巨细胞病毒感染 淋巴瘤 Kaposi肉瘤 药物热 真菌感染,发热的定义 发热的机制 发热的治疗 FUO分类 发热的诊断,诊断思路,发热性疾病种类 发热规律和特点 两个要点 两个原则 全面的病史采集 仔细的体格检查 辅助检查及化验,常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、风湿免疫病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤 肾癌、肾上腺
9、癌、肝癌、肺癌等理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,FUO的感染因素（40%）,脓肿（腹腔脓肿，CT、超声、MRI) 骨髓炎（椎体、下颌骨、鼻窦）(骨扫描） SEB（超声心动图、血培养） 胆道系统感染（可能没有右上腹疼痛和压痛） 尿路感染（可不伴有相关症状） 结核 钩端螺旋体感染（动物、污染的土壤和水，结膜充血、无菌脑膜炎、肝肾功能异常 布鲁菌病 立克次体感染(野外活动史蜱叮咬） 衣原体（可以导致持续发热，鹦鹉热衣原体可导致单核细胞增多样综合
10、征） EB病毒、巨细胞病毒（单核细胞增多症，咽痛、淋巴结肿大、脾大） 真菌感染（隐球菌、组织胞浆菌） 寄生虫（疟疾、弓形虫）,导致FUO的肿瘤20%,淋巴瘤（尤其霍奇金淋巴瘤，周期性发热，可以表现为高热，类似败血症的表现） 白血病 肝癌（原发性肝癌） 肾细胞肿瘤 心房粘液瘤（是一种罕见的发热疾病，与SEB有相似之处，小块心房肿瘤组织可以脱落，栓塞末梢血管，造成小面积梗死）,引起FUO的自身免疫病30%,SLE Still病 系统性血管炎（大中小均可以发热0 风湿性多肌痛 亚甲炎,其他10%,肉芽肿性疾病（发热、乏力、肝脏受累，需要肝活检） 局限性肠炎（持续发热、一般没有胃肠道症状，需要消化道造
11、影） 家族性地中海热（腹腔浆膜炎为主要表现的遗传性疾病，心包炎、胸膜炎、家族史重要） 药物热（抗癫痫药、抗生素、抗组胺药、抗结核药、甚至NSAID.布洛芬、水杨酸） 肺栓塞（科不伴有呼吸道症状） 伪装热（Munchausen综合征）,FUO病因构成,FUO,据统计，美国 FUO 中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病,免疫功能与机会性感染的相关性,years,200,CD4 counts,白念菌,Zona,卡波济肉瘤,淋巴瘤,卡氏肺孢子虫,弓型体,CMV,非典型分枝杆菌,4,8,艾滋病期,HIV load,2,10,热程与病因的关系,随着发热
12、时间延长，感染性疾病逐渐减少，肿瘤和结缔组织病增多。感染性疾病平均热程为81.3天，肿瘤为132.5天，结缔组织病为484.9天； 发热3个月以上，感染为21%，6个月以上5%，说明时间越短感染可能越大； 时间越长、年龄越大，肿瘤比例越大； 时间越长、年龄越小、结缔组织病越大,性别及年龄与病因的关系,青年女性，多与泌尿系感染、CTD 29岁以下的患者，CTD比例较高；70岁以上CTD少见； 50岁以上，恶性肿瘤比例明显增高 女性多于男性的疾病：泌尿系感染、SLE、胆道感染、肺外结核 男性多于女性的疾病：淋巴瘤、肝癌、肺结核、肝脓肿,FUO,不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：,6岁以
13、下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因； 14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。,诊断思路,发热性疾病种类 发热规律和特点 两个要点 两个原则 全面的病史采集 仔细的体格检查 辅助检查及化验,观察发热的特点,大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药,应注意：,提示：治疗得当，病情恢复,情 况 1,情 况 2,提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等二重感染，
14、尤其是应用广谱抗菌药物时,情 况 3,提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热,热 型,许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。,诊断思路,发热性疾病种类 发热规律和特点 两个要点 两个原则 全面的病史采集 仔细的体格检查 辅助检查及化验,鉴别发热总体上应把握的两个要点,即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的特征表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等,2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感
15、染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,诊断思路,发热性疾病种类 发热规律和特点 两个要点 两个原则 全面的病史采集 仔细的体格检查 辅助检查及化验,. 有的放矢的原则,询问病史和查体时，要带有明确的目的性。“我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？”,. “重复” 原则,采集病史、查体、重要检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,诊断思路,发热性疾病种类 发热规律和特点 两个要点 两个原则 全面的病史采集 仔细的体格检查 辅助检查及化验,
