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1、儿童社区获得性肺炎的诊断与治疗,儿童肺炎概述,2012年,全世界110万五岁以下儿童死于肺炎,绝大多数在2岁以下,60%的病人在发展中国家 肺炎(Pneumonia):被遗忘的儿童杀手 (the forgotten killer of children),是儿童的首要死因,占儿童死亡的1/5,儿童肺炎概述,60%死亡病人集中在少数国家,儿童肺炎概述,2013年11月12日第五个世界肺炎日,全球疫苗免疫联盟(GAVI Alliance)、联合国儿童发展基金会(UNICEF),世界卫生组织(WHO),联合发表声明,采取新的措施,结束儿童因肺炎死亡,儿童肺炎概述,每30秒钟,就有1名儿童因肺炎死亡,
2、这是巨大的耻辱 解决这个问题不需要复杂的解决方案 纯母乳喂养6个月,再添加辅食的基础上至两岁,儿童肺炎概述,疫苗接种预防百日咳、麻疹、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌感染 饮水安全 、环境卫生、洗手设施 改善厨灶减少室内污染 治疗,包括阿姆西林分散片和氧气应用,任重道远!,儿童肺炎概述,根据肺炎发生的的时间及地点 社区获得性肺炎 院内获得性肺炎,社区获得性肺炎概念,原本健康的儿童在医院外获得感染性肺炎,包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎 该定义强调 肺实质和(或)肺间质部位的急性感染性炎症,社区获得性肺炎概念,院外发生的肺炎,包括发生在院外,但发病在医院的肺炎, 也即入院时处
3、于潜伏期的内的肺炎 原本健康的儿童 why?,社区获得性肺炎病原学,常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体 非典型肺炎主要指肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌引起肺炎的病原体与年龄有关年幼儿50%由病毒引起,年长儿常由细菌、支原体引起,社区获得性肺炎病原学,社区获得性肺炎病原学,社区获得性肺炎常见病原体,年龄 常见细菌 少见细菌 常见病毒 少见病毒 其他,28d3m 肺炎链球菌 非发酵革兰阴性菌 沙眼衣原体常见大肠杆菌 百日咳 副流感 流感克雷伯 流感嗜血 腺病毒金葡菌 卡他莫拉菌 偏肺病毒 3m5y 肺炎链球菌 克雷伯 鼻病毒 支原体常见 流感嗜血 大肠杆菌 腺病毒 偏肺病毒 嗜肺军团菌少见金葡
4、菌 结合分枝杆菌 副流感 肠道病毒 衣原体少见卡他莫拉菌 流感病毒 EB、麻疹人禽流感,社区获得性肺炎常见病原体,515y 肺炎链球菌 流感嗜血 流感 腺病毒 支原体常见金葡菌 EB 衣原体少见化脓性链球菌 冠状病毒 结核 人禽流感,社区获得性肺炎病原学,近年来报道耐甲氧西林金葡菌引起CAP增多,主要见于幼儿 嗜军团菌可能是CAP重症独立病原或混和病原 混合感染:病情重、死亡率高 幼儿常见病毒细菌或病毒病毒混合感染 年长儿多为细菌和非典型病原感染 常见细菌与混合感染的病毒有RSV、流感病毒A和鼻病毒 病毒性肺炎常继发SP 、SA、 HI感染,Tajma T et al. , J Infect
5、Chemother 2006; 12( 6 ): 372-379.,儿科CAP的主要病原微生物,一项对157例确诊CAP住院患儿进行的病原学调查,根据患儿的疑似病原体给予-内酰胺类或克林霉素、米诺环素治疗,旨在验证目前在儿科采用的CAP诊断和治疗方法是否恰当,近年社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染CAP,多发生在年幼儿,应引起重视,细菌感染在儿科CAP中的重要性,肺炎链球菌 (SP),细菌感染在儿科CAP中的重要性,流感合并细菌感染是其引起死亡的重要原因,W C. CHIANG et al. , Respirology 2007; 12: 254261.,细菌性肺炎 vs. 其他病原体所致
6、的肺炎, P=0.002,N=1702,细菌感染在儿科CAP中的重要性,对3年内自新加坡儿童医院诊断为CAP的1702出院例患儿进行的一项回顾性研究,旨在明确新加坡CAP患儿的临床特点、并发症、病原谱和住院病例的抗生素耐药模式,W C. CHIANG et al.,Respirology (2007) 12, 254261.,P38.5 伴三凹征及呼吸增快 呼吸增快 5 30次/min 呼吸困难 :呼吸费力、三凹征阳性、鼻翼扇动、点头呼吸 喘鸣 :提示病毒或支原体感染,如影像学阴性注意哮喘 湿啰音 :对3岁以上儿童肺炎诊断敏感性75%,特异性57%,一般检查检查,外周血白细胞计数与中性粒细胞比
7、例 ESR、CRP、PCT 经皮血氧饱和度 血气分析 电解质、肝肾监测,病原学检查,血培养 痰培养及涂片染色 病毒抗原、病毒特性抗体、MP抗体 胸腔积液检查、培养 气管插管分泌物培养、涂片染色、病毒检查,病原学检查,病原学检测标本的价值 具有诊断价值的标本:血液、胸腔积液、肺穿刺标本 有一定价值的标本:深部吸痰、肺泡灌洗液一定价值、鼻咽部或咽拭子价值较小 合格的痰标本:白细胞、脓细胞、支气管柱状上皮细胞较多 阳性结果要注意常见定值菌,菌落计数意义较大,放射学检查,一般情况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP无需常规检查 怀疑有并发症或病情加重者应及时做胸片检查 临床症状消失,一般情况良好者没有必要
8、反复复查 CT不列为常规检查,放射学检查,可表现为点片状浸润影或实变影等 胸片征象对CAP病原学的提示较差 胸片与临床关系 临床确定肺炎,胸片无异常少见 胸片异常,临床无发热、呼吸快,放射学检查,CT指证 临床怀疑肺炎,胸片正常 进一步明确肺炎部位、范围 进一步了解纵膈病变 怀疑间质性肺炎 胸片示大叶性肺炎或肺不张 鉴别诊断,放射学检查,复查胸片指证 临床症状无明显改善且加重,或在初始治疗2472h 无效,病情恶化,持续发热 所有肺不张 有圆形病灶,以确保不漏诊肿瘤 同一肺叶反复肺炎 间质性肺炎CT复查,误区:影像学正常是肺炎治愈的标准,诊断与鉴别诊断,儿童肺炎的诊断发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸
9、困难、固定细湿罗音、哮鸣音 鉴别诊断肺结核气管异物吸入性肺炎心内膜弹力纤维增生症肺含铁血黄素沉着症,诊断-病原,细菌性肺炎临床特征 腋下温度38.5 呼吸增快 胸壁吸气性凹陷 可有干湿啰音,喘鸣少见 临床体征和胸片呈现实变而不是不张 中粒细胞、CRP、PCT、ESR高,诊断-病原,病毒性肺炎临床特征 多见于婴幼儿 喘鸣明显 明显胸壁吸气性凹陷 肺部过度充气体征 胸片呈现班片不张或大叶不张 腋下温度38.5,诊断-病原,支原体肺炎临床特征 多见于学龄儿童 发热、咳嗽、,部分有喘鸣,可有啰音 胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性实变和肺门淋巴结肿大 如果大环内酯类药物正规治疗7天无效,表明难治性MP
10、肺炎 CRP、ESR都高,诊断-病原,衣原体肺炎临床特征 咳嗽、类百日咳样咳嗽 湿啰音多见 胸片浸润影 常无发热 部分病人嗜酸细胞高,诊断-病原,SP肺炎 发热、咳嗽、畏寒、呼吸快、困难 严重的中毒症状 坏死性肺炎、脓胸 休克,诊断-病原,葡萄球菌肺炎 发热、中毒症状中、啰音早 易出现皮疹 易出现脓胸、脓气胸 胸片变化快,浸润影、脓肿、肺大泡、脓胸 WBC、ESR、CRP、PCT增高明显,诊断-病原,HI肺炎 婴幼儿,起病缓慢 痉挛性咳嗽,喘鸣 全身中毒症状重 易出现脓胸、脑膜炎 胸片粟粒状影,诊断-病原,大肠埃希菌肺炎 小婴儿 双侧肺炎 全身中毒症危重 并发脓毒症、休克 脓胸多见、脓肿少见,诊断-病原,腺病毒肺炎 2岁以下、季节性 高热明显、持续性 多伴有喘鸣 精神萎靡、面色不佳、啰音密集 大片实变,诊断-病情评估,临床特征 轻 度 重 度,一般情况 好 差 拒食或脱水 无 有 意识障碍 无 有 紫绀 无 有 呼吸频率 正常或略增快 明显增快 呼吸困难 无 有 肺浸润影 1/3的肺 多肺叶或2/3肺 胸腔积液 无 有 SPa02 0.96 0.92 肺外并发症 无 有,