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1、ENT科疑难病例,主管实习医生：郭小芳,主诉,21床，患者吴家友,男,46岁, 反复咽痛5月,再发一月” 于2008-4-21入院.,病史介绍,现病史:近5个月反复出现咽痛,咽痛剧烈,似刀 割样疼痛,进食时加剧,偶伴咳嗽,少许脓痰,时有少许血痰.无畏寒发热,无盗汗,无呼吸困难,进食正常.外院诊为慢性咽炎”,予治疗(不详),症状无明显改善.发病以来体重减轻3.5kg 既往史：有慢扁史，半年前曾行双扁桃体摘除术 个人史：从事厨艺工作余年吸烟饮酒史，烟包天，酒斤天 家族史：有一弟弟死于肺癌,体征:,入院查体：生命征正常，心肺腹未见阳性体征 专科情况：咽不红，双扁桃体已摘除，双扁桃体窝疤痕化，会厌游离
2、缘及舌面和双披裂肿胀，增厚，黏膜粗糙，会厌游离缘见虫蚀状溃疡，边缘不整齐. 入院后4次行电子鼻咽喉镜检查如下所示:,4月22日 活检前 4月25日,5月4日 活检后 5月12日,辅助检查,尿常规;肝功；肾功；空腹血糖；抗，抗，结核抗体，抗核抗体，抗双链抗体，抗体十项未见异常 血常规：（）；淋巴细胞（） 胸片，胸部平扫未见异常；两次痰涂片检查未找到抗酸杆菌,喉平扫示杓会厌皱襞稍增厚，考虑慢性炎症可能性大,入院后两次行直达喉镜检+喉部病变活检示黏膜慢性炎及溃疡形成.,5月8日:喉部粘膜组织坏死溃疡 ,炎细胞反应.淋巴组织增生,增 生的淋巴组织较为成熟,故目前 暂不考虑淋巴瘤,片内无结核改 变.,4
3、月28日:喉部粘膜重度 慢性炎,伴粘膜溃疡形成 ,抗酸染色阴性.,入院后治疗:,予抗生素(头孢,克林霉素),激素(地塞米松,普米克令舒)等治疗,咽痛无明显好转,且反复加重.,诊断:喉部病变待查(喉结核?白塞氏病?),需要解决的问题: 诊断?下一步治疗方案 ?,印象:,(一)喉结核: 原发于喉部的结核极少,多继发于较严重的肺结核或其他器官的结核，通过接触、血行或淋巴途径传播而来。本病好发于20-30岁的青年男性。主要症状为声嘶和喉痛。喉痛于说话及吞咽时加重，软骨膜受累时疼痛尤剧。喉镜检查时见黏膜肿胀，或充血，或苍白，可有虫蚀状溃疡，溃疡底部为肉芽及白膜，会厌及杓会厌襞可增厚、水肿。喉部结核性肉芽
4、肿或结核球等增生性病变，易被误诊为息肉或肿瘤。病变多在喉后部以及声带、室带、会厌等处，按病理变化一般可分浸润型，溃疡型和增生型3种。疑为本病时应作胸部X线拍片,少数患者肺部亦可无阳性发现，或仅有钙化灶或陈旧性病灶。细菌学检查包括痰液集菌涂片查抗酸杆菌，细菌培养等。本病的确诊仍靠病变组织的病理学检查。抗痨治疗有效 .,(二)喉部真菌病：少见，大多由口腔、咽部和鼻部的真菌感染发展而来。其病理变化为非特异性炎性反应，常表现为局限性化脓或肉芽肿形成。喉部粘膜可见乳白色或灰白色伪膜，呈点状散在分布，或融合成片状，易试去，试除后基底鲜红、湿润，表面可有溃疡。病理切片中可以发现真菌孢子或菌丝。,(三)白塞氏
5、病:一般好发于青壮年。是一种自身免疫病，以细小血管炎为病理基础，口、眼、外生殖器、皮肤溃疡为主要表现的慢性进行性复发性多系统炎症性疾病。 指的是以反复发作的葡萄膜炎、口腔溃疡、多发性皮肤病变、生殖器溃疡、关节炎及神经系统损害为特征的综合征。,(四)喉癌(声门上型)：多发生于老年男性患者，原发于声带以上部位，如会厌、室带、杓会厌襞等的癌肿，此型喉癌分化较差，发展较快，早期症状不明显，仅有咽部不适及异物感，肿瘤发生溃烂后，则有咽喉疼痛或干咳，晚期可有痰中带血；如肿瘤向下侵犯，可出现声音嘶哑，肿瘤增大阻塞喉腔可引起呼吸困难。由于声门上区淋巴组织丰富，可较早出现颈淋巴结肿大。喉镜检查可见喉部呈菜花样或结节样新生物。肿物活检可确诊。,处理,再次取活检，图片找真菌，抗酸染色 抗真菌试验性治疗,
