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1、指导高血压患者合理用药,东南大学附属中大医院 任利群 主任,高血压 三“高”,患病率高 2002年我国患病率18.8%，患病人数1.6亿 致残率高 现有脑卒中患者600万，其中75%不同程度丧失劳动力 每年150万人新发脑卒中 死亡率高 心、脑血管疾病死亡,高血压 三“低”,知晓率低 服药率低 控制率低,南方 北方,控制率：10.7%,控制率：7.9%,高血压 三个治疗误区！,不愿意服降压药 宁用降压仪、穿降压鞋 不难受不服药 没有症状不吃药，血压正常就停药 不按医嘱服药 道听途说,怎样算高血压？,高血压指未服降压药的情况下收缩压 140mmHg和/或舒张压 90mmHg患者过去诊断为高血压，
2、在服用降压药物情况下，血压虽低于140/90mmHg亦为高血压,血压的理想水平,正常人 120/80mmHg 高血压患者 140/90mmHg 老年高血压患者 138/83mmHg 合并糖尿病患者 130/80mmHg 合并肾脏疾病患者 125/75mmHg,24小时动态血压监测,24小时平均血压130/80mmHg 白昼 135/85mmHg 夜间 50%（谷峰比值）长效，24小时平稳降压 一天一次，方便患者服用 副作用小，患者易于坚持 经研究证明，可以保护患者的心、脑、肾等靶器官 经济,当前一线抗高血压药,利尿剂 -受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑滞剂血管紧张素转换酶抑滞剂,利尿剂,利
3、尿降压药适合于各级高血压患者 的治疗，可单独应用或联合其他降 压药物 强效利尿剂（如速尿） 中效利尿剂（如噻嗪类利尿剂） 弱利尿剂（如保钾利尿剂）,应用利尿剂的注意事项和不良反应,注意事项应从小剂量开始用药，以中效利尿剂首选除与血管紧张素转换酶抑制剂合用，使用利尿剂时，要注意补钾 不良反应常见低钾血症、高脂血症、血糖升高、高尿酸血症，血中尿素氮升高等。主要见于大剂量应用患者，因此主张使用小剂量以减少不良反应,-受体阻滞剂,单独用于控制血压,其作用温和安全且有效 与其他抗高血压药物合用,增加降压效果并降低其他降压药的不良反应 适用于以下几种高血压患者 :合并冠心病、心力衰竭、糖尿病青年人高血压舒
4、张压增高明显的高血压患者需用血管扩张剂或某些钙拮抗剂患者,应用-受体阻滞剂的注意事项 和不良反应,有诱发或加重支气管哮喘的作用，故支气管哮喘或有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的患者应禁用或慎用 可能掩盖个别糖尿病患者的低血糖症状 非选择性受体阻滞剂可使血总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯增加，高密度脂蛋白降低,钙拮抗剂,钙拮抗剂特点 适合各级高血压，尤其是老年收缩期高血压。且血压下降一般不低于正常水平“生理性降压”。不引起体位性低血压，主要扩张阻力血管,降压的同时不降低甚至增加冠状动脉、脑及肾脏血流灌注,无耐药性 具有轻度利尿作用，不引起水钠潴留 对血脂、血糖及电解质影响小，对血液流变学有良好的作
5、用，有抗动脉粥样硬化作用 降低支气管平滑肌张力，有利于控制哮喘病的发作,应用钙拮抗剂的注意事项 和不良反应,硝苯地平可反射性引起心率增加，心输出量增加，也反射性增加血浆肾素活性 硝苯地平的扩血管作用较强，故常有头痛、面部潮红等反应，这与剂量有关 有少数患者出现踝部水肿，合用利尿剂可减轻 对高血压伴III度心力衰竭者宜使用络活喜,ACEI,具有能保护心脏、肾脏、脑等重要器官的作用 具有保钾作用，所以和排钾利尿剂应用不需增加含钾药物或使用保钾利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂的安全范围宽不良反应较少。在血压下降时，保持或增加重要器官（心、脑、肾）的血流灌注,ACEI药物适用于,各类型、各级和各年龄组的
6、高血压病人 高血压合并有慢性肾能不全的病人（早中期，肌酐清除率30ml/min或265umol/L） 充血性心力衰竭患者,注意事项,双侧肾动脉狭窄或仅有一个肾脏单侧肾动脉狭窄的病人，不宜应用 妊娠妇女不能应用 注意观察尿蛋白的变化 病人服药后常见咳嗽 防止高血钾，特别是有肾功能不全的患者 不能突然停药，以避免血压反跳性升高,血管紧张素受体阻滞剂,血管紧张素受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂有共同的作用特点，适合于各类、各级和各年龄的高血压病人，对心、脑、肾具有保护作用，应用注意事项与ACEI类药物相同，但咳嗽等不良反应轻,各类主要降压药选用的临床参考,老年单纯收缩期高血压,单纯收缩期高血压是指
7、收缩压增高，而舒张压正常偏低，其诊断标准为收缩压140mmHg，舒张压90mmHg病人的脉压（收缩压舒张压）增大。如下表收缩压 舒张压正常血压 120 80正常高值 130-139 85-89高血压 140 90单纯性收缩期高血压 140 90,单纯收缩期高血压的病因,主要病因：大动脉硬化单纯收缩期高血压临床表现为脉压增大反应出大动脉的顺应性下降，例如大动脉硬化，弹性减弱，脉压缓冲能力下降 其它原因1.主动脉瓣关闭不全2. 先天性心脏病3. 各种循环血量增多,单纯收缩期高血压的危害,收缩期高血压易多见于于老年人，因为老年人常有主动脉硬化。收缩压高比舒张压高更危险，即更易并发以下疾病1. 脑血管
8、疾病：如脑卒中2. 冠心病、心肌梗死3. 心力衰竭4. 肾功能不全,高血压患者血压达标治疗的重要,美国JNC 高血压防治指南普通高血压人群 140/90mmHg以下高危人群(糖尿病或伴有肾病) 130/85mmHg以下肾病蛋白尿1g/天, 125/75mmHg以下,ALLHAT临床试验结果： 利尿剂氯噻酮为对照药比较氨氯地平、赖诺普利、多沙唑嗪在降低主要终点和次要终点上的差异 入选42418例轻中度高血压试验观察4-8年 主要终点冠心病死亡和非致死性心肌梗死，次要终点总死亡率、卒中、冠心病事件、心血管事件 2000年1月多沙唑嗪因心血管事件（心力衰竭）发生高于参比组25%提前终止,氯噻酮组血压
9、达标值133.9/75.4mmHg 氨氯地平组达标血压134.7/74.64mmHg 赖诺普利组达标血压135.9/75.4mmHg 3组血压均符合WHO确定的标准 长达6年的治疗中仅63%的患者接受联合用药的方案 主、次要终点的总死亡率3种药无显著性,瑞典老年高血压2号（STOP2）试验结果 ACEI、长效钙离子拮抗剂、利尿剂/ -受体阻滞剂治疗老年高血压的4年疗效 均可有效降压达标，并在总死亡率上无差别,循证医学已证实降压达标治疗是降低心、脑血管事件的关键 SBP降低10-14mmHg和DBP降低5-6 mmHg可使脑卒中减少40% INSIGHT 结果心脑血管事件的发生率降低50%,单纯
10、收缩期高血压的治疗,(一）非药物治疗 低盐 戒烟 限酒 保持乐观的心态，心理平衡 减轻和控制体重： 饮食控制：低脂低糖，适当蛋白质，适当补充钾钙，多吃蔬菜水果 体育锻炼：增强体力活动,(二) 药物治疗 利尿剂：双氢克尿噻，联合用安体舒通 -受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素II受体阻滞剂,老年人血流动力学特点,低肾素水平 低交感活性 高血容量,治疗单纯收缩期高血压应首选长效钙拮抗剂，如络活喜；为了满意地控制血压可能需要两种或更多药物联合使用。一旦血压得到满意控制，应长期坚持服药避免使用引起体位性低血压及影响老年人认知功能的药物,高血压伴其他疾病的治疗,脑血管病我国PATS
11、研究表明发生过脑卒中或TIA的病人，脑血管事件复发率为每年4%发生冠心事件的危险也高，与血压水平有直接关系，即使中度降压，危险亦有相当的降低长效钙离子拮抗剂（络活喜）、 ACEI或ARB、-受体阻滞剂、利尿剂,老年高血压患者合并脑卒中或TIA应根据颈动脉狭窄程度决定血压控制的标准,双侧颈动脉狭窄70%，血压控制在140-160mmHg，以保证脑灌注,心绞痛、急性心肌梗死长效钙离子拮抗剂（络活喜）、 ACEI、 -受体阻滞剂、ARB 糖尿病（或伴糖尿病性肾病）长效钙离子拮抗剂、 ACEI、 -受体阻滞剂（高选择）、ARB 心力衰竭利尿剂、 -受体阻滞剂、 ACEI、 ARB、长效钙离子拮抗剂（络
12、活喜）,降压治疗中 的常见问题,高血压不治疗，行吗？,答案：不行 高血压是当前最常见的心血管病。若不进行治疗，任其自然发展，则会明显加快动脉粥样硬化进程 研究证明，收缩压降低10mmHg，中风的危险性就可减少56%，冠心病危险性减少37%,没有症状需要治疗吗？,答案：需要 血压的高度与并发症相关，而与患者自身症状不一定相关 即使没有症状，高血压对患者脏器的损害也是持续存在的 必须及时治疗，且要早期治疗,可以随意选用降压药物吗？,答案：不可以！ 用药应根据患者病情、血压严重程度、并发症合并症等进行个体化治疗 高血压急症应选用快速降压药 控制血压选用长效且效果平稳的降压药 一种药物效果不满意需请教医生增加剂量或联合用药 有并发症时应选用对相应靶器官有保护作用的药物,血压降至正常范围就可停药吗？,答案：不可以！ 所有降压药都只有在服药期间才有效。如果血压正常就停药，那么血压或早或晚将恢复到治疗前的水平 降压药需长期服用。选择适合的药物，将血压控制在适合的范围内，才能减少对身体的危害,血压降得越快越好吗？,答案：不是 高血压是一个长期的缓慢过程，人体对此具有一定的调节能力，可以逐渐适应(故而有些患者并没有不适的感觉)，所以除了高血压急症以外，降压治疗应缓慢进行，不能求之过急。如果超出了调节范围，重要的脏器血流量不能保证，反而会造成头晕心悸等不适,让我们为健康共同努力！,
