牛奶蛋白过敏诊治

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1、牛奶蛋白过敏（CMPA） 的诊断与 治疗,陈同辛 上海交通大学医学院附属新华医院 上海市儿科医学研究所,在婴儿和低龄儿童CMPA/I是最常见的食物不良反应 5%-15%儿童存在着疑似CMPA/I的症状 发病率实际为2%-3%（激发试验结果）,牛奶蛋白过敏或不耐受（CMPA/I）发生率,儿童牛奶蛋白过敏和不耐受（CMPA/I）与特应性疾病的临床过程,1749婴儿（1年中出生）,117（6.7%）CMPA/I疑似症状,39（2.2%）（1.5-2.9%）确诊CMPA/I,78未确诊CMPA/I,9（0.5%）（0.2-0.9%）CMPA/I母乳可抗CMP,Fig. 1. Prospective s

2、tudy of 1-year birth cohort from 1985 in Odense, Denmark. CMP, cows milk protein; CMPA/I, cows milk protein allergy/intolerance. Some 117/1749 (6.7%) had symptoms suggestive of cows milk protein allergy/intolerance (CMPA/I) during the first year of life. Based on controlled milk eliminations and cha

3、llenge procedure the diagnosis of CMPA/I was confirmed in 39/117, resulting in a 1-year incidence of CMPA/I of 2.2% with 95% confidence interval of 1.52.9%. Nine of 39 infants with CMPA/I were confirmed to react against cows milk protein in human milk, corresponding to 0.5% of the birth cohort (95%

4、confidence interval of 0.20.9%),Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,CMPA/I的预后（1）,Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in c

5、hildhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,CMPA/I的预后（2）,Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,CMPA/I的预后（3）,Host A, et al. Clinical course of cows milk protein all

6、ergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,Fig1 疑似食物过敏患儿的临床评估,病史,发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或其他因素所致的相关症状、家族或个体特应性疾病史,体格检查,检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别,筛查试验,血清总IgE、嗜酸细胞、血清特异性IgE、SPT、斑贴试验、膳食回避试验,诊断确定,对照的口服激发试验,*必要行胃肠病学试验 （内窥镜、组织学、炎性标记、胃肠动力）,Canani RB,et al.

7、 The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589,牛乳蛋白过敏的表现 (CMPA),大多数牛乳蛋白过敏婴儿在1月龄之内出现症状,大多数婴儿有二种或更多的症状 症状: 呕吐, 胃肠道症状: 食用后最快1-2小时 腹泻: 食用后2-6 小时,Host et al., Allergy 1990,食物过敏: 症状,急性过敏综合征 !,喘息 哮喘 咳嗽 鼻炎,湿疹 搔痒 皮疹 荨麻疹 水肿 干燥,腹泻 直肠出血 呕吐 拒食 生长发育迟缓 反流 便秘 腹痛,口腔过敏综合征 咽/ 唇 /舌 水肿 / 搔痒,特

8、应性皮炎（AD）与CMPA/I,单纯AD（平均年龄17.6m） : CMPA/I发生率37%（20/54例） 1 岁内CMPA/I儿童 : AD发生率40%-50 %,Novembre E. Allergy 2001;56(Suppl 67):105-8,大多具有特应性疾病家族史 牛奶蛋白使其症状发生改变 多种食物不耐受 / 过敏性疾病,持续存在的牛奶过敏/不耐受:,特应性皮炎病愈的患儿大多出现鼻炎/哮喘,吞咽困难，呕血，黑便 反刍，恶心/嗳气 弓腰，心动过缓 呃逆， SANDIFERS 综合征 吸入，喉炎/喘鸣 感染，声嘶,腹泻， 血便， 鼻炎 鼻粘膜充血， 过敏症 便秘，湿疹/皮炎 血管性

9、水肿， 嘴唇水肿 荨麻疹/搔痒,易激惹 肠绞痛 拒食 生长发育障碍 呕吐 反流 缺铁性贫血 呼吸暂停/婴儿猝死综合 征 喘息 睡眠障碍,胃食管返流,牛奶蛋白过敏,胃食管返流和牛奶蛋白过敏,Salvatore S, Vandenplas Y. Pediatrics 2002;110:972-84,16%-42%胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋白过敏的症状,食物蛋白不耐受对反流性食管炎婴儿的影响,19例CMPA/I婴儿 （平均年龄5月）：9 例食管炎、9例胃/十二指肠炎性 AAF治疗3个月，2周内症状缓解 激发试验：12/19 不耐受普通婴儿奶粉,牛奶蛋白过敏,婴儿肠痉挛,胃食管返流症,食物过敏婴

10、儿的胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘,CMPA/I或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘 这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反应 需要进一步明确婴儿肠道食物过敏的机制和临床指标,最常为IgE识别: 酪蛋白和-乳球蛋白 所有牛乳蛋白都是潜在的过敏原 75% 牛乳蛋白过敏的患者对几种蛋白都致敏,牛乳,乳清蛋白 20%,酪蛋白 80%,Wal, Ann.Allergy Asthma Immunol., 2002,牛乳蛋白过敏原,体内、外过敏原检测,皮肤点刺试验（SPT）：新鲜或完整CMP提取液 血清特异性IgE水平检测：RAST 斑贴试验（APT）：非IgE介导的过敏反应 食物

11、激发试验：金标准,皮肤点刺试验（SPT）,风团3mm，伴有皮肤潮红 风团阴性对照的风团3mm，且阳性对照风团50% 风团8mm（牛奶蛋白过敏100 %特异性）,Karila C. Arch Pediatr 2002;9(Suppl 3):338 343；Sporik R. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-6；Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24.,对IgE介导的过敏反应的检测 何为阳性 ?,* SPT阳性代表机体已被致敏，临床尚并不一定过敏 * 敏感性高：3mm，95%可除外IgE介导的过敏 * 特异性低：阳性反映

12、对于激发试验的预期不确定,RAST 特异性IgE检测,特异性强，敏感性差 高阴性预测值 低阳性预测值，通常不如皮肤试验敏感 优点：,Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24,不受药物和过敏症状影响 可排除皮肤假阳性结果 用于严重皮炎不能做皮试者,Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589,特异性IgE水平与激发试验存在相关性，可预测激发试验的结果（95%）,诊断性食物激发试验,（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏

13、的金标准）,激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性IgE预期值确定是否性激发试验 方法（CPMA）：,先滴1滴在口唇（15 min） 然后改为口服，并逐渐增加剂量： 0.51.03.0103050100ml/30 min 结束后观察2 hr 无反应后250ml/d，持续1w 以疑似症状是否再现为阳性,对于牛奶过敏的婴儿和儿童必需有一种替代配方,预防牛乳过敏的最新方案,科学与消费者益处,益处,一级预防: “高风险婴儿” (长期预防) 二级预防/治疗,科学理论,适度水解蛋白配方诱导免疫口服耐受 完全水解蛋白配方避免激活肥大细胞,应用,适度水解蛋白配方 (pHF),完全水解蛋白配方 (eH

14、F),IgE介导的过敏反应,致敏,触发,蛋白质水解片段,完整牛奶蛋白,pHF,eHF,氨基酸,致敏性,作为婴儿的唯一食物来源不能提供足够的营养 (Vandenplas et al., Arch Dis Child, 2008) 此外, 由于存在交叉过敏的危险- 不建议用于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿,食物过敏的治疗,大豆蛋白配方:,没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品,可能的致敏原 牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应 (Klemola et al, J Pediatr, 2002) 通常不建议使用于婴儿和儿童,单纯母乳喂养 婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA） 的诊断和治疗方案,适用于儿科全科医师和

15、初级保健机构医师,Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,表现为下述一个或多个症状： 胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘(伴有或不伴有肛周皮疹) 、血便、缺铁性贫血 皮肤：特应性皮炎 全身：持续性不适或腹痛（哭

16、泣或易激惹3h/d）至少持续3d/w，连续持续3w 其他：少见,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,继续母乳喂养： 但母亲膳食回避：不摄入CMP 2w（伴有特应性皮炎或过敏性结肠炎者应达4w），同时补充钙剂，不食用鸡蛋,症状有改善,症状无改善,母亲恢复正常膳食（可继续母乳喂养）和（或）考虑其他（过敏的）诊断,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,继续母乳喂养，但母亲膳食回避,症状有改善,症状无改善,重新摄入CMP,症状再现： 母亲继续膳食回避 补充钙剂,症状未再现： 重新摄入鸡蛋并随访观察,转奶后应食用eHF，并且固体食物中不含CMP，持续年龄到912m大小，但持续时间至少需6m,疑似CMPA,临床评估：临床表现、家族史（危险因素）,疑似轻、中度CMPA,疑似重度CMPA,表现为下述一个或多个症状： 胃肠道：由于腹泻或反流、呕吐所致的发育不良，拒奶、中到大量的便血所致血红蛋白降低，蛋白丢失性肠病 皮肤：重度特应性皮炎伴发育不良,