《妇产科护理学》重点难点讲解

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1、妇产科护理学 重点难点讲解,第9章 异常分娩,掌握：子宫收缩力异常、第二产程延长、急产的概念；不同类型子宫收缩力异常的处理原则。 掌握：巨大胎儿的概念；持续性枕后位、枕横位的定义、临床表现、对母儿的影响及处理原则,考核内容与考核要求,熟悉：子宫收缩乏力与子宫收缩过强对母儿的影响；区分协调性和不协调性子宫收缩乏力的临床表现；区分协调性和不协调性子宫收缩过强的临床表现。 熟悉：狭窄骨盆的分类及其特点；骨盆狭窄对母儿的影响及处理原则；软产道异常的临床表现及处理原则。 熟悉：臀先露的分类、临床表现、对母儿的影响及处理原则；巨大胎儿的病因、临床表现、处理原则。,决定分娩是否顺利的主要因素有三：即产力、产

2、道、及胎儿。其中任何一个因素异常而其他因素又不能相互适应时，或表现为产力过弱，或表现为阻力过大，均可使分娩过程受阻，胎儿娩出困难，而形成异常分娩，即难产。保括：产力异常、产道异常、胎位及胎儿发育异常 第一节 产力异常*（本章重点）,产 力 异 常,宫缩乏力,宫缩过强,协调性 宫缩乏力,不协调性宫缩乏力,原发性,继发性,协调性宫缩过强,不协调性宫缩过强,急产（无阻力时）,病理缩复环（有阻力时）,强直性宫缩（全部收缩）,子宫痉挛性狭窄环（局部）,分类：,高张性，间歇期不放松,低张性，间歇期全放松,A、 宫缩乏力,病因： 一、精神因素：紧张、恐惧中枢受到影响 二、产道胎儿因素：头盆不称或胎位异常 三

3、、子宫因素：子宫壁过度膨胀 四、内分泌失调：临产后多种激素分泌不足影响肌细胞收缩宫缩乏力 五、药物因素：镇静剂使用不当抑制宫缩 六、其他因素：营养不良、贫血、膀胱充盈,临床表现：有2种类型 一、协调性宫缩乏力（低张性）： *原发性的：产程开始就乏力 *继发性的：产程进展到某阶段发生乏力（多在活跃期或第二产程）原发性和继发性宫缩乏力，具有共同的临床表现： 1、子宫收缩力弱： 具有正常的节律性、对称性、极性。但收缩力弱，持续短，间歇长，收缩高峰时子宫不硬（强度不够）。,2、产程延长或停滞 （1）原发性：产程开始就出现乏力，宫口不能如期扩张，多见于潜伏期。最终产程延长或停滞。 （2）继发性：开始宫缩

4、正常，宫口扩张进入活跃期的后期或第二产程时宫缩减弱，常见于中骨盆与出口狭窄、持续性枕横位、或枕后位等。也导致产程延长。 3、对胎儿影响：不太大， 因为宫腔内压力低。,二、不协调性宫缩乏力（高张性） （一）概念： 1、极性倒置：宫缩起点不是双侧宫角，而是下段的一处或多处，宫缩由下向上扩散，频率高，节律不协调。 2、宫腔压力高，宫底收缩不强，而下段强。 3、宫缩间歇时子宫壁不完全放松，处于高张状态。对胎儿很不利。,（二）临床特点： 1、发生时间早（潜伏期多见） 2、发病率低（与协调性乏力比=1：4） 3、产妇自觉疼痛，而子宫收缩并不强 4、较早出现胎儿窘迫（间歇时子宫张力高） 5、对镇静剂反应良好

5、 （三）临床表现： 1、产妇衰竭：产妇自觉宫缩强，持续腹痛，拒按，精神紧张，烦躁不安，大喊大叫，肠胀气，过度疲劳。甚至产妇衰竭。,2、产程延长或停滞： （1）不协调性宫缩乏力，多发生于潜伏期，必须与假临产鉴别。 （2）鉴别方法是给予强镇静剂，例如哌替啶（度冷丁）100mg肌肉注射。宫缩停止者为假临产，宫缩不停止者为原发性宫缩乏力。 （3）这类产妇往往有头盆不称和胎位异常，使胎头无法衔接。 表现为潜伏期延长。 3、对胎儿影响：较大。较早出现胎儿窘迫。,三、宫缩乏力共有表现（协调+不协调） 产程曲线异常：有以下7种 1、潜伏期延长：正常8h，最大时限16h 2、活跃期延长：正常4h，最大时限8h，

6、 3、活跃期停滞：宫口不再扩张2h， 4、第二产程延长:初产妇2h,经产妇1h 5、第二产程停滞:胎头不下降达1h,称为第2产程停滞。 6、胎头下降延缓:活跃期晚期,宫口89cm,胎头下降减慢小于每小时1cm 7、胎头下降停滞: 活跃期胎头停留原处1h,称为胎头下降停滞。,四、诊断性检查： 1、体格检查：产妇一般状况，生命体征及神志、皮肤弹性改变等。 2、产程观察： （1）记录宫缩情况： （2）描绘产程图： （3）多普勒监测胎心：,对母儿影响： 一、对产妇影响： 产妇疲劳、产程延长、肠胀气、尿潴留、产后出血、胎盘滞留、产褥感染、尿瘘等。 二、对胎儿影响： 产程延长使手术产机会增加、胎儿窘迫、胎

7、膜早破、脐带脱垂、颅内出血、新生儿窒息等。,处理原则： 一、协调性宫缩乏力针对原因处理 1、头盆不称、胎位异常剖。 2、决定阴道分娩者先改善孕妇状况，再给予加强宫缩的处理。 二、不协调性宫缩乏力一定要变为协调 1、镇静：给予强镇静剂，变为协调，无效者找原因。胎儿窘迫剖。 2、加强宫缩：已变为协调性，但仍宫缩乏力加强宫缩（如静脉点滴催产素等）。,护理措施： 一、协调性宫缩乏力的护理 （一）第一产程： 1、改善产妇状况： 休息（镇静剂）、营养（进食、输液） 排空膀胱和直肠（导尿、灌肠） 2、加强子宫收缩： 针刺穴位、刺激乳头、 人工破膜、静点催产素 3、剖宫产准备：经上述处理无效，或胎儿窘迫者，应

8、行剖宫产术。,（二）第二产程： 1、无头盆不称给催产素静脉点滴 2、有头盆不称剖宫产 （三）第三产程：预防产后出血 1、继续静脉点滴催产素（娩肩时静脉注射催产素） 2、胎盘娩出后加大催产素剂量 3、酌情给予抗生素，预防感染。,二、不协调宫缩乏力的护理： 1、执行医嘱给予哌替啶(度冷丁)或吗啡，保证产妇充分休息。 2、转为协调性后，按协调性宫缩乏力处理。 3、经过处理仍然为不协调者，或出现胎儿窘迫、或存在头盆不称的剖宫产准备。 三、宫缩乏力共同的护理： 提供心理支持，减少焦虑和恐惧。,B、 协调性子宫收缩过强-自学,概念： 子宫收缩节律性、对称性和极性均正常，仅仅子宫收缩力过强、过频。 结果：

9、急产：如果产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束造成急产。 急产：总产程不足3小时，称急产。 子宫破裂：宫缩强 + 有阻力,对母儿影响： 1、产妇：软产道裂伤、产后出血、产后感染、 2、胎儿及新生儿：宫内缺氧、新生儿窒息、颅内出血、新生儿感染、骨折、外伤 处理原则： 1、有急产史者，提前住院待产 2、临产后别灌肠，提前做好接生准备，做好新生儿抢救准备。 护理措施：自学,第二节 产道异常,概述： 1、产道异常包括：骨产道异常和软产道异 2、临床上以骨产道异常多见。 3、临床常见的骨盆异常： 均小骨盆：三个平面都狭窄。 扁平骨盆：前后径狭窄，横径正常。 漏斗骨盆：入口正常，中骨盆及出口狭窄,

10、狭窄骨盆的临床表现： 一、入口狭窄：前后径短，横径正常。 1、见于单纯扁平骨盆或佝偻病性扁平骨盆。 2、胎头衔接受阻，不能入盆（跨耻征阳性） 3、前羊水囊受力不均匀，容易早破水。 二、中骨盆及出口狭窄： 1、见于漏斗骨盆或横径狭窄骨盆： 2、常常形成持续性枕横位或枕后位。 三、骨盆三平面狭窄：均小或畸形骨盆。 均小骨盆，胎儿小+胎位正+宫缩好可能阴道分娩。畸形骨盆：一般不能经阴道分娩。,软产道异常及临床表现： 一、外阴异常：外阴水肿、静脉曲张、外阴瘢痕、外阴坚韧。 二、阴道异常：阴道纵隔、阴道横隔、阴道瘢痕 三、宫颈异常：宫颈水肿、宫颈坚韧,护理措施：产道异常的护理措施 一、产程护理： 1、入

11、口平面狭窄： （1）明显头盆不称、跨耻征阳性剖 （2）轻度头盆不称、跨耻征可疑试产 试产护理： 专人守护，保证良好产力。多关心，少肛查，禁灌肠，别用镇静镇痛药。 密切观察胎儿情况和产程进展。试产24小时，仍未入盆停止试产。 注意破裂先兆。病理性缩复环是破裂先兆。,3、中骨盆狭窄： （1）宫口开全，持续性枕横位或枕后位，双顶径达坐骨棘水平胎吸助产 （2）没达坐骨棘水平剖宫产 4、骨盆出口狭窄：不应试产。 出口平面狭窄常与中骨盆狭窄同时存在。 二、心理护理：略 三、预防产后出血和感染 四、新生儿护理,第三节 胎位及胎儿发育异常,概述 胎位异常在分娩的时候，除枕前位以外的胎位，都属于异常胎位。 发生

12、率：,正常胎位（枕前位）占90%,异常胎位占10%,胎头位置异常占6%7%,臀先露占3%4%,胎位异常的临床表现 一、持续性枕后位、枕横位： （一）发生机制：衔接时为枕后位或枕横位，下降中胎头枕骨不能转向前方（5%10%） 绝大多数能向前内旋1350或900，转成枕前位 原因： （1）骨盆异常： 男性骨盆或类人猿骨盆：中骨盆和出口的狭窄，枕后位或枕横位衔接，内转困难，而成为了持续枕后位或枕横位。,扁平骨盆：胎头常常以枕横径入盆，由于骨盆扁小，胎头内旋困难持续性枕横位。 （2）胎头俯屈不良： 若枕后位衔接，胎儿脊柱与母体脊柱接近，不利于俯屈，大囟门成为最低点，大囟门内旋转到骨盆前方，便成为了持续

13、性枕后位。 （3）宫缩乏力：影响胎头下降、俯屈及内旋 （4）头盆不称：内旋受阻。 （二）临床表现： 产程延长、过早屏气、产妇疲劳、宫颈前唇水肿、胎头水肿等,二、臀位（臀先露）： 发生率：是最常见的异常胎位，占足月分娩总数的3%4%。 表现：胎头在上腹部，胎臀不能紧贴宫颈，常导致宫缩乏力、产程延长、手术产增加并发症：后出头困难、脐带脱垂、新生儿产伤等。,胎儿发育异常的临床表现： 一、巨大胎儿：定义：体重4000克 表现：子宫过大、可呼吸困难、两肋胀痛 并发症：头盆不称、肩性难产、软产道损伤、新生儿产伤 二、胎儿畸形： 1、脑积水： 表现：明显头盆不称、跨耻征阳性。 并发症：可致子宫破裂 2、其他

14、：联体儿，B超可以确诊。,护理原则： 一、临产前： （一）胎位异常：及时纠正、若未纠正则提前住院，决定分娩方式 （二）胎儿发育异常：巨大儿查原因+监测+剖，胎儿畸形及时终止 二、临产后：原则：对母儿损伤最少 护理评估：略 护理措施：自学,学习指导复习题 69页一：1、2、4、5、6、 70页二：1、2、3、4、 70页三：1、2、3、4、6、 70页四：1、2、3、4、 70页五：病例分析（胎膜早破） 本章重点练习题,1、决定骨盆入口平面大小的主要径线是（ ） A、入口横径 *B骶耻外径 C、髂棘间径 D髂嵴间径 E、粗窿间径 2、产道异常不导致发生（ ） A、胎膜早破 B颅内出血 C胎儿窘迫

15、 D、新生儿窒息 * E早产 3、下列何项与宫缩乏力无关（ ） *A、胎盘早剥 B、胎盘滞留 C、产程延长 D、产后感染 E、产后出血,4、下列何项与促进宫缩无关（ ） A、肌注安定 *B、肌注硫酸镁 C、静点催产素 D、肥皂水灌肠 E、人工破水 5、下列何项不是宫缩乏力所致（ ） A、新生儿窒息 B、产褥感染 C、产后出血 *D、早产 E、胎儿窘迫 6、下列何项不是产道异常所致（ ） A、胎膜早破 *B、羊水过多 C、子宫破裂 D、继发宫缩乏力 E、胎儿窘迫,7、关于协调性宫缩乏力，下列何项错误（ ） A、子宫收缩软弱无力 *B、宫缩间歇子宫肌肉不完全放松 C、较少出现胎儿窘迫 D、可导致产

16、程延长 E、具有正常节律性 8、关于不协调性宫缩乏力，何项错误（ ） A、子宫收缩极性倒置 B、可导致产程延长 C、容易出现胎儿窘迫 D、不应静脉点滴催产素 *E、产妇多无特殊不适,9、处理不协调性宫缩乏力，首选措施是（ ） A、肥皂水灌肠 B 、人工破膜 *C 、给镇静剂，使之变为协调性 D 、静脉点滴催产素 E、及时排尿必要时导尿 10、单纯扁平骨盆，小于正常值的径线是（ ） A、髂棘间径 B、髂嵴间径 C、坐骨结节间径 *D、骶耻外径 E、耻骨弓角度小于90度,11、持续性枕横位时，下列何项动作没有发生障碍（ ） *A、衔接 B、下降 C、俯屈 D、内旋 E、复位 12、第二产程不会出现下列何项并发症（ ） *A、胎膜早破 B、胎儿窘迫 C、子宫破裂 D、羊水栓塞 E、宫缩乏力,